通常情況下，目錄外費用不予報銷，由患者個人承擔。
對于2025年在四川遂寧被認定的特殊病種（即門診慢特病）患者，其治療費用的報銷遵循四川省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策框架，并由遂寧市根據(jù)省級規(guī)定進行具體實施 。核心原則是，醫(yī)?；鹬饕Ц斗蠂壹笆?strong>基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準（即“三個目錄”）范圍內的醫(yī)療費用 。對于治療特殊病種所必需但未被納入上述目錄的自費項目或藥品（即目錄外費用），現(xiàn)行醫(yī)保政策通常不將其納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，這部分費用需要患者完全個人承擔 。政策旨在引導醫(yī)療機構優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內的甲類藥品和必需的診療項目，確?；鸬暮侠硎褂?。
（一） 特殊病種認定與管理
- 病種范圍：遂寧市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種庫，將需要長期在門診治療的慢性病和特殊疾病納入保障范圍 。具體的病種名單依據(jù)省級規(guī)定執(zhí)行。
- 資格認定：參保人員需經過規(guī)范的醫(yī)學評估和申請流程，由指定醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構認定其患有符合規(guī)定的特殊病種后，方可享受相應的門診待遇 。
- 管理目標：建立統(tǒng)一的保障政策，旨在縮小地區(qū)間差異，提升制度的公平性 。
（二） 醫(yī)保費用報銷基本原則
- 目錄內優(yōu)先：醫(yī)保支付嚴格依據(jù)國家和四川省的基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄 。只有目錄內的合規(guī)費用才能申請報銷 。
- 目錄外費用處理：對于治療必需但屬于目錄外的藥品、耗材或檢查項目，其產生的費用不屬于基本醫(yī)療保險基金的支付范疇，需由患者自行負擔。
- 待遇銜接：政策明確要求做好不同保障待遇（如“兩病”用藥保障與慢特病待遇）的銜接，避免重復報銷 。
（三） 遂寧市門診慢特病待遇細則對比
對比項目 | 職工基本醫(yī)療保險 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 |
|---|---|---|
門診慢病年度報銷限額（單病種） | 1800元/年/病種 | 1000元/年/病種 |
多病種年度報銷限額（增加病種） | 每增一病種加200元，上限2200元/年 | 每增一病種加200元，上限1400元/年 |
起付線（住院） | 經認定的特殊病種患者，住院報銷一年只計算一次起付線 | 經認定的特殊病種患者，住院報銷一年只計算一次起付線 |
起付線（門診） | 不計起付線，在二級及以上定點醫(yī)院治療相關病種費用可報銷 | 不計起付線，在二級及以上定點醫(yī)院治療相關病種費用可報銷 |
支付范圍 | 僅限醫(yī)保政策范圍內的合規(guī)費用，目錄外費用需自費 | 僅限醫(yī)保政策范圍內的合規(guī)費用，目錄外費用需自費 |
2025年在四川遂寧，特殊病種患者的醫(yī)療保障重點在于對目錄內合規(guī)費用的報銷，政策通過設定年度限額和免除起付線等方式減輕患者負擔。對于超出基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的目錄外費用，目前的制度設計并未將其納入統(tǒng)籌基金的支付范疇，這部分經濟壓力仍需由患者個人完全承擔，凸顯了基本醫(yī)保“?；尽钡亩ㄎ弧?