基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+特殊情形附加材料
2025年山西臨汾申請(qǐng)門診特病需準(zhǔn)備三類材料：基礎(chǔ)身份材料（身份證、社?？ǖ龋?、病種醫(yī)療材料（診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等）及特殊情形附加材料（如委托辦理需授權(quán)委托書）。材料需真實(shí)有效，部分需二級(jí)及以上醫(yī)院出具并加蓋公章，線上申請(qǐng)需按要求上傳掃描件或清晰照片。
一、基礎(chǔ)身份材料
核心證件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）。
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）。
- 近期1寸免冠白底照片（電子版+紙質(zhì)版各2張，部分平臺(tái)支持電子照上傳）。
申請(qǐng)表單
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）。
二、病種醫(yī)療材料
（一）通用醫(yī)療材料
| 材料類型 | 具體要求 | 時(shí)效性 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具，明確注明疾病名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章 | 有效期6個(gè)月內(nèi) |
| 病歷資料 | 近兩年連續(xù)治療的住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄）或門診病歷（需三次以上就診記錄） | 住院病歷需完整 |
| 檢查報(bào)告 | 根據(jù)病種提供針對(duì)性檢查結(jié)果（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)等） | 近半年內(nèi)開具 |
（二）常見病種專項(xiàng)材料
| 病種 | 必需材料 |
|---|---|
| 高血壓 | 非同日三次診室血壓記錄（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）或心臟彩超報(bào)告 |
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖檢查報(bào)告（空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L）或糖化血紅蛋白≥6.5% |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告（明確腫瘤類型及分期）或CT/MRI等影像學(xué)報(bào)告 |
| 肝豆?fàn)詈俗冃?/td> | 血清銅藍(lán)蛋白<200mg/L、24h尿銅＞100ug、角膜K-F環(huán)陽性或ATP7B基因突變檢測(cè)陽性（符合1項(xiàng)即可） |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭診斷證明及近期透析記錄（含透析頻率、治療方案） |
三、特殊情形附加材料
委托辦理
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 由申請(qǐng)人簽字的《授權(quán)委托書》（需注明委托事項(xiàng)、權(quán)限及有效期）。
異地就醫(yī)
- 參保地醫(yī)保部門出具的《異地就醫(yī)備案證明》。
- 就醫(yī)地長期居住證明（如居住證、租房合同等）。
退役軍人/優(yōu)撫對(duì)象
《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件（需民政部門蓋章確認(rèn)）。
四、材料提交與注意事項(xiàng)
線上申請(qǐng)
通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“山西醫(yī)保公共服務(wù)——網(wǎng)上服務(wù)大廳”上傳材料，需確保掃描件清晰、電子簽章完整（如檢查報(bào)告需帶有醫(yī)院電子簽章）。
線下申請(qǐng)
攜帶所有材料原件及復(fù)印件到定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如臨汾市人民醫(yī)院）醫(yī)保科或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交，現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)后領(lǐng)取回執(zhí)單。
材料真實(shí)性
提供虛假材料將被列入醫(yī)保失信名單，影響后續(xù)待遇享受；病歷及檢查報(bào)告需與申報(bào)病種直接相關(guān)，無關(guān)醫(yī)療記錄不予采納。
申請(qǐng)門診特病材料準(zhǔn)備需結(jié)合病種特性與個(gè)人情況，建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或臨汾市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢對(duì)應(yīng)病種的詳細(xì)要求，確保材料齊全、合規(guī)。線上申請(qǐng)可實(shí)時(shí)跟蹤審核進(jìn)度，線下辦理建議優(yōu)先選擇工作日提交，避免因材料缺失延誤待遇生效時(shí)間。