線上線下結(jié)合辦理
2025年海南三沙市門(mén)診特殊病種辦理支持線上線下結(jié)合模式，線上可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“海南醫(yī)保”微信小程序提交申請(qǐng)，線下需到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成材料初審與專家鑒定，全程需5-15個(gè)工作日。
一、辦理?xiàng)l件與核心材料
病種范圍
需符合海南省57種門(mén)診特殊病種目錄，包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓等，具體可通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦虿樵兺暾鍐?。必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、近期1寸免冠照片1張；
- 醫(yī)療材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（加蓋公章）、近3個(gè)月內(nèi)門(mén)診病歷或出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告（如腫瘤病理報(bào)告、透析記錄等）；
- 異地就醫(yī)補(bǔ)充材料：異地居住證明或工作派遣文件（異地申請(qǐng)人需提供）。
二、線上辦理流程
平臺(tái)選擇
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：登錄后點(diǎn)擊“門(mén)診慢特病申請(qǐng)”，選擇“海南省”→“三沙市”，按提示上傳材料；
- 海南醫(yī)保小程序：通過(guò)微信搜索進(jìn)入，選擇“門(mén)特病種認(rèn)定”模塊，填寫(xiě)個(gè)人信息并提交電子材料。
操作步驟
步驟 線上辦理要點(diǎn) 注意事項(xiàng) 材料上傳 清晰掃描診斷證明、病歷等材料（PDF/JPG格式） 單個(gè)文件不超過(guò)5MB，命名格式為“姓名+病種” 初審反饋 提交后5個(gè)工作日內(nèi)接收短信通知 材料不全需在3日內(nèi)補(bǔ)充，逾期作廢 專家評(píng)審 系統(tǒng)自動(dòng)流轉(zhuǎn)至醫(yī)保專家委員會(huì)評(píng)審 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后生成電子憑證，可在線查詢 待遇生效 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)次月1日起享受報(bào)銷待遇 需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門(mén)藥店
三、線下輔助流程
醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審
攜帶紙質(zhì)材料到三沙市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》，經(jīng)副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽字后，提交醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。醫(yī)保中心終審
醫(yī)院將材料匯總至三沙市醫(yī)療保險(xiǎn)處，每季度末組織專家集中評(píng)審，通過(guò)者于次季度首月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專用病歷》，未通過(guò)者將收到書(shū)面告知并退回材料。
四、待遇與報(bào)銷說(shuō)明
報(bào)銷比例
- 一級(jí)及以下醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；
- 二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%；
- 三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%（貧困群體、80歲以上老人等特殊人群報(bào)銷比例提高5%）。
就醫(yī)管理
需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門(mén)服務(wù)藥店，長(zhǎng)處方單次可開(kāi)3個(gè)月藥量（腫瘤、透析等病種限1個(gè)月），異地就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序備案。
2025年海南三沙市門(mén)診特殊病種辦理通過(guò)“線上提交+線下復(fù)核”實(shí)現(xiàn)便捷化，參保人可優(yōu)先通過(guò)國(guó)家或海南醫(yī)保線上平臺(tái)申請(qǐng)，配合定點(diǎn)醫(yī)院完成材料初審與專家評(píng)審，確保及時(shí)享受高比例門(mén)診報(bào)銷待遇。辦理前建議確認(rèn)病種范圍及材料完整性，避免因流程疏漏影響待遇生效。