身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、《咸陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》、相關(guān)病史資料。
2025年在陜西咸陽(yáng)辦理特殊門診（通常指門診慢特病）資格認(rèn)定，申請(qǐng)人需準(zhǔn)備一系列材料以證明其患有符合規(guī)定的慢性或特殊疾病，并滿足醫(yī)保待遇享受條件。核心材料包括個(gè)人身份與醫(yī)保憑證、填寫完整的官方申請(qǐng)表以及能充分證明所申請(qǐng)病種診斷和治療情況的醫(yī)學(xué)資料。具體的材料清單和要求依據(jù)咸陽(yáng)市醫(yī)療保障局發(fā)布的經(jīng)辦流程執(zhí)行，自2025年1月1日起施行 。申請(qǐng)人通常需要前往指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)和鑒定。
一、 基本身份與醫(yī)保憑證
身份證件 申請(qǐng)人必須提供有效的身份證原件，并通常需要提交一份復(fù)印件供存檔。這是確認(rèn)申請(qǐng)人身份的基礎(chǔ)材料。
醫(yī)保憑證 必須提供有效的醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。這是確認(rèn)申請(qǐng)人參保狀態(tài)和進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)操作的關(guān)鍵憑證。
二、 核心申請(qǐng)表格
- 《咸陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》 這是申請(qǐng)流程中的核心文件，必須由申請(qǐng)人如實(shí)、完整地填寫 。該表格可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦公室或慢特病門診領(lǐng)取并填寫。
三、 關(guān)鍵醫(yī)學(xué)證明材料
- 病史資料要求 需要提供與所申報(bào)病種直接相關(guān)的、能證明疾病診斷和治療過程的醫(yī)學(xué)資料。一般要求提供加蓋醫(yī)院公章的近兩年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷、住院病歷（如有）、相關(guān)的化驗(yàn)報(bào)告單和輔助檢查報(bào)告單（如影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等） 。對(duì)于需要復(fù)審的病種，可提供近一年內(nèi)兩次及以上的門診治療記錄和持續(xù)用藥證明 。
不同申報(bào)情形的材料差異 申請(qǐng)材料的具體要求可能因申請(qǐng)人類型（如初次申請(qǐng)、復(fù)審）和病種而異。
對(duì)比項(xiàng)
初次申請(qǐng)者
復(fù)審病種申請(qǐng)者
主要病史資料
通常需提供近兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院的相關(guān)病歷、檢查報(bào)告 。
可提供近一年內(nèi)兩次及以上的門診治療病歷、檢查報(bào)告 。
持續(xù)用藥證明
通常包含在病歷和處方中，作為診斷依據(jù)的一部分。
明確要求提供需要持續(xù)用藥治療的證明材料 。
申請(qǐng)表填寫
需完整填寫個(gè)人信息、病種信息、既往治療史等。
除基本信息外，更側(cè)重于近期病情變化和治療情況。
材料完整性與規(guī)范性 所有提交的醫(yī)學(xué)資料復(fù)印件，特別是病歷資料，通常要求加蓋醫(yī)院的騎縫章或公章，以確保其真實(shí)性和完整性 。材料不齊全或不符合要求可能導(dǎo)致申請(qǐng)被退回或延誤。
辦理特殊門診資格是享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇的前提。申請(qǐng)人應(yīng)確保所提交的身份證、醫(yī)保卡、申請(qǐng)認(rèn)定表和病史資料齊全、真實(shí)、有效。建議在申報(bào)前向選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室進(jìn)行詳細(xì)咨詢，了解最新的具體要求和流程，以提高申請(qǐng)效率，確保順利通過認(rèn)定，及時(shí)享受門診慢特病的醫(yī)療保障待遇。