4類核心材料
2025年甘肅臨夏申請(qǐng)門診特殊病種（門特?。?/strong> 需提供身份證明、診斷證明、病歷資料、申請(qǐng)表4類核心材料，具體包括本人身份證或醫(yī)保電子憑證、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的近6個(gè)月診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告及填寫完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 本人有效證件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/li>
- 醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ǎㄐ杓せ畈⒄＠U費(fèi)）。
二、醫(yī)療診斷材料
- 診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，需注明具體病種、病程（如“原發(fā)性高血壓2級(jí)，合并腎損害”），并加蓋醫(yī)院診斷專用章。
- 病歷資料
近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)）或門診病歷，需記錄病情進(jìn)展、用藥史及并發(fā)癥。
- 專項(xiàng)檢查報(bào)告
病種類型 必需檢查項(xiàng)目 報(bào)告有效期 糖尿病 空腹血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白（≥6.5%） 6個(gè)月內(nèi) 高血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心/腦/腎并發(fā)癥檢查 不同日3次測(cè)量 惡性腫瘤 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI） 1年內(nèi) 慢性腎病 腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）、腎臟B超 3個(gè)月內(nèi)
三、申請(qǐng)表格及其他材料
- 申請(qǐng)表
填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》，需經(jīng)主治及以上醫(yī)師簽字確認(rèn)，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章（可在醫(yī)院醫(yī)保辦或臨夏州醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
- 特殊情形補(bǔ)充材料
- 委托辦理：需提供公證委托書及受托人身份證原件。
- 異地就醫(yī)：需額外提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明。
四、材料提交與審核要點(diǎn)
- 提交渠道
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳材料（路徑：首頁→“門診慢特病申請(qǐng)”），需確保電子材料清晰可辨。
- 線下：攜帶紙質(zhì)材料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院門特服務(wù)窗口或臨夏州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)原件并留存復(fù)印件。
- 審核要求
材料需真實(shí)完整，缺失或模糊將導(dǎo)致審核延誤；診斷證明及檢查報(bào)告需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的需重新補(bǔ)充。
申請(qǐng)門特病是享受門診高比例報(bào)銷的重要前提，建議提前通過臨夏州醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線確認(rèn)病種范圍及材料細(xì)節(jié)，確保一次性通過審核，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。