身份證、醫(yī)?？?、相關(guān)病歷、申請(qǐng)表、近期照片
2025年湖南岳陽(yáng)特殊門診辦理需滿足參保身份和病情標(biāo)準(zhǔn)兩大條件，提供完整申請(qǐng)材料，按流程完成初審、體檢補(bǔ)資料、專家評(píng)審、審批及發(fā)證，享受醫(yī)保門診慢特病待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保身份
- 城鎮(zhèn)職工：正常參加岳陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，患有政策規(guī)定21種特殊病種之一且病情達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。
- 城鄉(xiāng)居民：正常參加岳陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，患有政策規(guī)定47種門診慢特病之一且病情達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。
- 多種疾病均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者，僅可申報(bào)一種病種。
病情標(biāo)準(zhǔn)
- 不同病種有具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病需有心、腎、眼、神經(jīng)等并發(fā)癥之一，并提交相應(yīng)檢查報(bào)告。
- 部分病種需近期檢查結(jié)果（如近半年或三個(gè)月內(nèi)），詳見病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 基本材料：身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保手冊(cè)）、1寸免冠近照1-2張。
- 病史資料：原始門診病歷、住院病歷首頁(yè)、疾病診斷證明、出院記錄、近期相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單（部分需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章）。
- 申請(qǐng)表格：填寫《特殊病種門診申報(bào)表》（城鄉(xiāng)居民為《岳陽(yáng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障特殊病種門診申報(bào)表》）。
提交與初審
- 城鎮(zhèn)職工：到岳陽(yáng)市醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金管理服務(wù)處一樓辦公大廳提交材料。
- 城鄉(xiāng)居民：向戶籍所在地或參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提交，由衛(wèi)生院整理后每月20日前報(bào)送縣醫(yī)保局。
- 初審后材料不全者需補(bǔ)體檢，不符合者退回并說明理由。
專家評(píng)審與審批
- 職工：每雙月下旬組織特門專家委員會(huì)集中評(píng)審，分管處長(zhǎng)審批，9個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 居民：由縣醫(yī)保局待遇保障股組織專家評(píng)審，結(jié)果由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反饋。
- 合格者發(fā)放《特殊病種門診病歷本》，不合格者退回資料并解釋。
待遇享受
- 持身份證或醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月購(gòu)藥，享受門診慢特病報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：職工和居民均不低于70%，具體按各區(qū)縣規(guī)定執(zhí)行。
三、注意事項(xiàng)
辦理時(shí)限
- 初次辦理：職工須于雙月20日前申報(bào)，居民須按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通知時(shí)間申報(bào)。
- 續(xù)辦：職工須于期滿當(dāng)月20日前申報(bào)，居民按年度復(fù)核要求辦理。
- 專家評(píng)審后，一般9-11個(gè)工作日內(nèi)完成審批發(fā)證。
病種與材料差異
- 不同病種所需檢查報(bào)告和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，如惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病并發(fā)癥需心、腎、眼、神經(jīng)等專項(xiàng)檢查。
- 部分病種（如腎移植術(shù)后）需2張照片，材料需醫(yī)院病案室或醫(yī)?？粕w章。
政策變動(dòng)
- 2025年起，未在集中繳費(fèi)期參?；?strong>未連續(xù)參保者，設(shè)置3個(gè)月待遇等待期。
- 連續(xù)參保滿4年后，每多1年可提高大病保險(xiǎn)支付限額。
職工與居民特殊門診辦理對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工 | 城鄉(xiāng)居民 |
|---|---|---|
適用病種 | 21種特殊病種 | 47種門診慢特病 |
辦理地點(diǎn) | 市醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金管理服務(wù)處大廳 | 戶籍或參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
評(píng)審周期 | 雙月下旬集中評(píng)審 | 每月報(bào)送，縣醫(yī)保局組織評(píng)審 |
審批時(shí)限 | 專家評(píng)審后9個(gè)工作日內(nèi) | 評(píng)審后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反饋 |
報(bào)銷比例 | 不低于70% | 不低于70% |
主要病種材料要求表
病種 | 核心材料要求 |
|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、出院記錄、近期檢查報(bào)告 |
糖尿病（并發(fā)癥） | 病史資料+并發(fā)癥專項(xiàng)檢查（如心功能Ⅲ級(jí)、腎功能不全、眼底造影、肌電圖等） |
腦血管意外后遺癥 | 出院記錄、近期頭顱CT/MRI、神經(jīng)功能評(píng)估 |
器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、出院記錄、近期復(fù)查報(bào)告、2張照片 |
精神分裂癥 | ?？漆t(yī)院診斷證明、病史記錄、近期精神評(píng)估 |
2025年湖南岳陽(yáng)特殊門診辦理以參保身份和病情標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，需備齊身份證、醫(yī)?？?/strong>、病歷資料、申請(qǐng)表和照片，按初審、補(bǔ)材料、專家評(píng)審、審批發(fā)證流程進(jìn)行，職工與居民在病種、辦理地點(diǎn)、評(píng)審周期上略有差異，報(bào)銷比例均不低于70%，政策注重連續(xù)參保激勵(lì)與待遇公平。