需先辦理備案手續(xù)，核準(zhǔn)當(dāng)日享受待遇
2025年江蘇蘇州門診慢特病需通過備案享受待遇，辦理時(shí)需準(zhǔn)備醫(yī)保電子憑證（或身份證、醫(yī)?？ǎ?、經(jīng)副主任及以上醫(yī)師填寫并醫(yī)院蓋章的《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》、疾病診斷材料（檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告等），通過線下“一站式”辦理、線上平臺(tái)申請(qǐng)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，部分病種即時(shí)辦結(jié)，其他病種7個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
一、備案材料要求
基礎(chǔ)身份材料
參保人員有效醫(yī)保電子憑證（或身份證、醫(yī)?？ǖ仍皬?fù)印件）。
病種認(rèn)定材料
- 由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師填寫、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保主管部門審核蓋章的《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》。
- 疾病診斷材料：包括檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等，需能證明病種診斷及長(zhǎng)期治療需求，關(guān)鍵報(bào)告有效期為6個(gè)月。
特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)人員需額外提供異地就醫(yī)備案回執(zhí)；
- 兒童苯丙酮尿癥需提交定點(diǎn)醫(yī)院填寫的《江蘇省兒童苯丙酮尿癥患者定點(diǎn)救治登記表》；
- 民政特殊身份人員（如殘疾、低保）需提供有效期內(nèi)的相關(guān)證件復(fù)印件。
二、辦理渠道與流程
線下辦理
- 醫(yī)院“一站式”辦理：在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院直接提交材料，由醫(yī)院醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng)傳輸至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，無需往返醫(yī)保局。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（姑蘇區(qū)參保人員至市醫(yī)保中心）提交，現(xiàn)場(chǎng)審核后完成備案。
線上辦理
通過“蘇州醫(yī)保”微信公眾號(hào)、“蘇周到”APP或“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”進(jìn)入“門診慢特病登記”模塊，上傳材料掃描件提交申請(qǐng)，實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。
辦理時(shí)限
病種類型 辦理時(shí)限 舉例病種 實(shí)時(shí)辦結(jié)病種 當(dāng)場(chǎng)完成備案 惡性腫瘤、白血病、嚴(yán)重精神障礙等39種 非實(shí)時(shí)辦結(jié)病種 7個(gè)工作日內(nèi)審核 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等
三、待遇享受與異地就醫(yī)
本地待遇規(guī)則
- 即時(shí)生效：備案核準(zhǔn)當(dāng)日起享受門診慢特病待遇，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行參保地支付比例（職工醫(yī)保最高95%、居民醫(yī)保最高80%）及年度支付限額。
- 病種范圍：全市統(tǒng)一保障18個(gè)門診慢特病病種，含惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異等，具體以最新政策目錄為準(zhǔn)。
異地就醫(yī)管理
- 直接結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種可異地持卡直接結(jié)算，需先辦理異地就醫(yī)備案，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍、參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 非直接結(jié)算病種：現(xiàn)金墊付后，憑發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、處方等材料，在一個(gè)自然年度或治療周期結(jié)束后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范：身份證明需在有效期內(nèi)，復(fù)印件需清晰；《申請(qǐng)表》必須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章，醫(yī)師簽名需為副主任及以上職稱。
- 待遇有效期：惡性腫瘤治療期備案有效期為2年，到期后需重新申請(qǐng)；其他病種按治療周期或年度限額管理。
- 咨詢渠道：撥打0512-12393醫(yī)保熱線查詢病種目錄、辦理進(jìn)度及異地就醫(yī)政策。
門診慢特病備案是享受專項(xiàng)報(bào)銷的前提，參保人員需根據(jù)自身病種準(zhǔn)備齊全材料，通過線上或線下渠道及時(shí)辦理，確保門診治療費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。異地就醫(yī)人員需提前完成備案并確認(rèn)病種是否納入直接結(jié)算范圍，避免影響待遇享受。