31種病種，需參保且材料齊全
2025年云南大理門(mén)診特病申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常，所患疾病在31種指定病種范圍內(nèi)，并提供完整的醫(yī)療診斷材料及身份證明，通過(guò)醫(yī)院初審和醫(yī)保部門(mén)終審后可享受待遇。
一、病種范圍
大理州門(mén)診特病包含31種疾病，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、慢性血小板減少性紫癜、新冠肺炎、艾滋病抗病毒治療、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化癥（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化（含相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。?、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒁暽窠?jīng)脊髓炎。
二、申請(qǐng)條件
參保要求
已參加大理州職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
病種診斷
疾病需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合門(mén)診特病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，糖尿病需提供血糖檢測(cè)結(jié)果等。
材料要求
材料類型 具體內(nèi)容 基礎(chǔ)材料 身份證原件及復(fù)印件、社保卡/醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張） 醫(yī)療材料 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）、疾病診斷證明（3個(gè)月內(nèi)有效）、門(mén)診病歷/出院小結(jié)、確診檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告等） 特殊情形補(bǔ)充材料 異地就醫(yī)需提供參保地備案證明；委托辦理需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書(shū)
三、辦理流程
提交申請(qǐng)
- 線上辦理：通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛏蟼鞑牧希顚?xiě)《門(mén)診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，提交后等待審核（5-15個(gè)工作日）。
- 線下辦理：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，領(lǐng)取并填寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)院專家初審后報(bào)醫(yī)保部門(mén)復(fù)核。
審核與備案
醫(yī)保部門(mén)組織專家委員會(huì)每季度集中評(píng)審（申請(qǐng)截止時(shí)間為每季度最后一個(gè)月15日），通過(guò)后系統(tǒng)備案，次月起享受待遇。
待遇生效
審核通過(guò)者領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專用病歷》，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)院和藥店就醫(yī)購(gòu)藥，直接結(jié)算報(bào)銷。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按住院比例報(bào)銷（三級(jí)醫(yī)院約85%，退休人員提高5%），起付線按三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（年度內(nèi)一次）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥自付10%后計(jì)算），可申報(bào)最多3種病種，每增加1種限額增加300元。
支付限額
與住院報(bào)銷限額合并計(jì)算，職工醫(yī)保年度最高25萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民15萬(wàn)元（大病保險(xiǎn)可補(bǔ)充報(bào)銷）。
符合條件的參?；颊呖赏ㄟ^(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)門(mén)診特病待遇，建議提前準(zhǔn)備完整材料并確認(rèn)病種范圍，以確保及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。