2025年吉林白城門診共濟(jì)賬戶的核心功能是通過(guò)調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例，將部分資金納入統(tǒng)籌基金，用于報(bào)銷參保人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“個(gè)人互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)共擔(dān)”。
該賬戶是吉林省深化醫(yī)保制度改革的重要舉措，旨在解決職工醫(yī)保“有病用不上、無(wú)病用不完”的痛點(diǎn)，通過(guò)資金池共享機(jī)制提升門診保障能力。參保人員個(gè)人賬戶減少的資金并未消失，而是轉(zhuǎn)化為覆蓋更廣的門診報(bào)銷權(quán)益，同時(shí)保留原有家庭成員共用功能。
一、政策背景與改革目標(biāo)
政策定位
門診共濟(jì)賬戶是國(guó)家醫(yī)保改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，吉林白城作為試點(diǎn)地區(qū)，2025年將全面落地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案，重點(diǎn)解決門診保障不足問(wèn)題。改革動(dòng)因
傳統(tǒng)醫(yī)保模式中，個(gè)人賬戶資金沉淀率高（白城市2023年個(gè)人賬戶結(jié)余率達(dá)37%），而普通門診報(bào)銷比例不足50%，導(dǎo)致保障失衡。新機(jī)制通過(guò)資金再分配，強(qiáng)化門診共濟(jì)保障。實(shí)施意義
推動(dòng)醫(yī)保從“保大病”向“保常見病”延伸，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)優(yōu)化基金使用效率，預(yù)計(jì)白城市年度門診基金支出占比將提升至65%。
二、賬戶資金變化對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 改革前（2024年） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
| 在職職工劃入比例 | 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3% | 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2% |
| 退休人員劃入比例 | 養(yǎng)老金的4% | 養(yǎng)老金的3% |
| 賬戶資金用途 | 僅限個(gè)人醫(yī)療支出 | 可支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用 |
| 統(tǒng)籌基金覆蓋范圍 | 僅住院及慢特病門診 | 普通門診（年度限額500元）+慢特病 |
三、使用規(guī)則與報(bào)銷機(jī)制
支付場(chǎng)景擴(kuò)展
普通門診：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線50元，報(bào)銷比例70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線300元，報(bào)銷比例50%。
慢特病門診：高血壓、糖尿病等20類病種納入報(bào)銷，年度限額提升至1.2萬(wàn)元。
定點(diǎn)藥店：可使用賬戶資金購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，支付范圍擴(kuò)大至家用醫(yī)療器械。
家庭共濟(jì)規(guī)則
主賬戶持有人可綁定配偶、父母、子女為共濟(jì)對(duì)象，直接使用其賬戶資金支付醫(yī)療費(fèi)用，但共濟(jì)額度不占用主賬戶年度限額。資金管理機(jī)制
個(gè)人賬戶資金實(shí)行專戶管理，劃入統(tǒng)籌基金的部分由醫(yī)保局統(tǒng)一調(diào)配，2025年白城市預(yù)計(jì)年度統(tǒng)籌規(guī)模達(dá)8.2億元。
四、實(shí)施效果與公眾影響
改革后，白城市職工醫(yī)保門診報(bào)銷人次預(yù)計(jì)增長(zhǎng)300%，年人均報(bào)銷金額提升至1200元。個(gè)人賬戶劃入減少的在職職工（如月薪5000元者，月劃入從150元降至100元），可通過(guò)門診報(bào)銷獲得更高實(shí)際收益。同時(shí)，家庭共濟(jì)功能保留，進(jìn)一步緩解多人口家庭醫(yī)療支出壓力。
該機(jī)制通過(guò)資金池的規(guī)模化運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散與資源優(yōu)化配置，標(biāo)志著醫(yī)保制度從“積累型”向“消費(fèi)型”轉(zhuǎn)型。未來(lái)將逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，并探索將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入報(bào)銷體系。