職工42種，居民39種；起付線500元/年，職工報(bào)銷75%，居民報(bào)銷60%
2025年寧夏中衛(wèi)特殊病種申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明等條件，職工醫(yī)保涵蓋42種病種，居民醫(yī)保涵蓋39種，經(jīng)認(rèn)定后可享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 職工與居民病種差異
| 醫(yī)保類型 | 病種數(shù)量 | 重點(diǎn)病種示例 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 42種 | 惡性腫瘤放療化療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能不全透析 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如中衛(wèi)市人民醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院寧南醫(yī)院） |
| 居民醫(yī)保 | 39種 | 糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期及以上、腦血管意外后遺癥 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（“兩病”患者可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)） |
2. “兩病”專項(xiàng)政策
高血壓、糖尿病患者可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)認(rèn)定，取得《門診慢特病處方本》后，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)政策范圍內(nèi)支付比例不足50%的按50%支付。
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 基本條件
- 參保要求：職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)，無(wú)欠費(fèi)記錄。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需符合《寧夏回族自治區(qū)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，如糖尿病需提供血糖檢測(cè)報(bào)告、并發(fā)癥診斷證明等。
2. 必備材料清單
- 《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?；
- 本人身份證、社?？◤?fù)印件；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷或三級(jí)醫(yī)院門診病歷（含檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等原始資料）；
- 近期1寸免冠照片2張（委托辦理需額外提供代辦人身份證復(fù)印件）。
三、申請(qǐng)流程與認(rèn)定
1. 辦理步驟
- 提交申請(qǐng)：向定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)院（如中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院、沙坡頭區(qū)人民醫(yī)院）或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料；
- 醫(yī)院初審：由兩名中級(jí)以上職稱醫(yī)師審核病歷，確認(rèn)符合病種標(biāo)準(zhǔn)后加蓋醫(yī)院公章；
- 醫(yī)保審批：醫(yī)保部門在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《門診慢特病處方本》；
- 待遇生效：自認(rèn)定通過(guò)次月起享受報(bào)銷，年度起付線500元，職工報(bào)銷75%，居民報(bào)銷60%。
2. 定點(diǎn)就醫(yī)管理
- 每年可自主選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)+2家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)，第二、四季度可重新簽約；
- 異地就醫(yī)需提前備案，跨省直接結(jié)算病種已擴(kuò)至10種（如慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等）。
四、報(bào)銷待遇與限額
1. 支付標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 500元/年 | 500元/年 |
| 報(bào)銷比例 | 75% | 60% |
| 限額計(jì)算方式 | 首個(gè)病種限額+第二個(gè)病種限額+第三個(gè)病種限額×80% | 首個(gè)病種限額+第二個(gè)病種限額×80%+第三個(gè)病種限額×70% |
2. 特殊政策
- 同時(shí)患多種病種時(shí)，按“主病種限額+疊加病種遞減比例”計(jì)算年度最高支付限額；
- “雙通道”藥品與門診慢特病起付線合并計(jì)算，職工報(bào)銷75%，居民報(bào)銷60%。
參保人員需定期核查病種認(rèn)定狀態(tài)，確保材料真實(shí)完整，通過(guò)“我的寧夏”APP或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢進(jìn)度。符合條件的患者應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)，以減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。