2025 年，寧夏中衛(wèi)門診共濟(jì)賬戶是職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用統(tǒng)籌報銷的保障機(jī)制，通過統(tǒng)籌基金共濟(jì)和個人賬戶家庭共濟(jì)兩種方式，前者提高了參保人的門診費(fèi)用保障水平，降低個人負(fù)擔(dān)，后者促進(jìn)了家庭成員之間的醫(yī)療互助和資源共享。
一、改革背景
2020 年 3 月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。2021 年 4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，旨在解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，寧夏中衛(wèi)據(jù)此推進(jìn)相關(guān)改革。
二、主要內(nèi)容
（一）賬戶調(diào)整
- 在職職工：個人賬戶的劃入方式由原來的個人繳納和單位繳納的一部分共同計入，調(diào)整為僅個人繳納部分計入個人賬戶，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的 2% 計入。單位繳費(fèi)部分不再計入個人賬戶，而是全部計入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：退休人員的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體金額為全區(qū)基本養(yǎng)老金月平均水平的 2.8%。這一調(diào)整意味著退休人員的個人賬戶資金將不再與單位繳費(fèi)掛鉤，而是由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一劃入。
（二）共濟(jì)使用范圍
個人賬戶的使用范圍擴(kuò)大，不僅限于本人，還可以用于家庭成員（如配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
三、門診報銷政策
（一）普通門診統(tǒng)籌待遇
| 人員類別 | 起付線（元） | 報銷比例（三級） | 報銷比例（二級） | 報銷比例（一級及以下） | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 300 | 60% | 70% | 75% | 4000 |
| 退休人員 | 300 | 65% | 75% | 80% | 4500 |
（二）門診慢特病保障
- 職工醫(yī)保：共有 42 種門診慢特病病種。起付標(biāo)準(zhǔn)為每人 500 元 / 年，報銷比例為 75%；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額按病種分別確定，如有多個病種按第一種病種最高支付限額 + 第二種病種最高支付限額 + 第三種病種最高支付限額 ×80% 計算。
- 居民醫(yī)保：共有 39 個門診慢特病病種，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為 500 元，除腎透析、苯丙酮尿癥外，其他病種起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)支付比例為 60%。高血壓、糖尿病在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消 500 元的起付標(biāo)準(zhǔn)，個人年度累計自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用在 500 元以內(nèi)按 50% 報銷，500 元以上按 60% 報銷。
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約
- 職工普通門診統(tǒng)籌參?；颊?/strong>：在一個醫(yī)保年度內(nèi)，可以選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兩家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)，每年第二、第四季度可以重新選擇協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽約。
- 居民門診慢特病參?；颊?/strong>：每一個醫(yī)保年度可自主選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兩家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)。參保人可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理綁定手續(xù)。
五、辦理流程
- 線上辦理：可通過 “寧夏醫(yī)療保障” 微信公眾號、“我的寧夏” 醫(yī)保專區(qū)等線上渠道進(jìn)行共濟(jì)綁定，授權(quán)近親屬使用共濟(jì)賬戶支付醫(yī)療費(fèi)用。
- 線下辦理：對于操作智能設(shè)備困難的老年人等特殊群體，可以選擇在線下醫(yī)保大廳辦理共濟(jì)賬戶的綁定。
- 異地就醫(yī)：跨省異地長期居住人員可享受跨省普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按全區(qū)統(tǒng)一政策實行直接結(jié)算。
2025 年寧夏中衛(wèi)門診共濟(jì)賬戶通過調(diào)整個人賬戶計入、擴(kuò)大使用范圍、明確門診報銷政策、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約及辦理流程，實現(xiàn)醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)，提升門診保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)家庭成員間醫(yī)療資源共享 。
