30個(gè)工作日
2025年廈門門診特殊病種申報(bào)需滿足參保狀態(tài)、病種范圍及診斷材料要求，符合條件者可通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，審核通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申報(bào)條件
醫(yī)保參保狀態(tài)
參保人需在廈門市連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月以上，或處于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期內(nèi)。
退休人員需已辦理醫(yī)保退休認(rèn)定手續(xù)。
病種范圍
符合《廈門市門診特殊病種目錄（2025版）》規(guī)定的病種，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
新增病種：地中海貧血、罕見病用藥相關(guān)病種（具體以當(dāng)年目錄為準(zhǔn)）。
診斷要求
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷記錄及檢查報(bào)告。
部分病種需提供病理報(bào)告、基因檢測結(jié)果等輔助材料。
二、材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證或社保卡復(fù)印件 |
| 參保憑證 | 近6個(gè)月醫(yī)保繳費(fèi)記錄或參保狀態(tài)證明 |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)） |
| 檢查報(bào)告 | 近1年內(nèi)與病種相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告（需加蓋醫(yī)院公章） |
| 特殊病種附加材料 | 如器官移植需提供手術(shù)記錄單，罕見病需提供基因檢測報(bào)告 |
三、辦理流程
線上申報(bào)
登錄“廈門市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”或“閩政通APP”，進(jìn)入“門診特殊病種申請(qǐng)”模塊上傳材料。
審核時(shí)限為15個(gè)工作日，結(jié)果通過短信或系統(tǒng)通知。
線下申報(bào)
提交材料至參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。
窗口受理后，審核時(shí)限為30個(gè)工作日。
復(fù)審與查詢
對(duì)審核結(jié)果有異議者，可提交補(bǔ)充材料申請(qǐng)復(fù)審。
通過“廈門醫(yī)保公眾號(hào)”或撥打12345查詢進(jìn)度。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 年度支付限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（在職/退休） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 15萬 | 800元/600元 | 90% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 10萬 | 1200元/900元 | 80% |
注：器官移植術(shù)后抗排異治療費(fèi)用不設(shè)年度限額，按政策全額報(bào)銷。
五、常見問題
審核未通過原因：材料不完整、診斷依據(jù)不足、病種不在目錄范圍內(nèi)。
待遇生效時(shí)間：審核通過后次月起享受待遇，有效期至當(dāng)年12月31日。
異地就醫(yī)：需提前辦理異地安置手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低20%。
政策旨在減輕特定病種患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議申報(bào)前核對(duì)材料完整性，必要時(shí)咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或廈門市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取個(gè)性化指導(dǎo)。