根據(jù)2025年湖南衡陽醫(yī)保門診共濟政策，申請門診特病需提供以下核心材料：

1. 身份證明材料

   • 本人身份證原件及復(fù)印件

   • 未成年人需提供戶口本原件及監(jiān)護人身份證復(fù)印件

   • 代辦需額外提供代辦人身份證原件及授權(quán)委托書

2. 醫(yī)療診斷與病歷材料

   • 二級及以上醫(yī)院出具的《門診慢特病認(rèn)定申請表》（需主診醫(yī)生簽字蓋章）

   • 疾病診斷證明書（加蓋公章，含病情描述、分期等）

   • 近期住院病歷或?qū)ｍ棛z查報告（如病理報告、影像資料）

3. 檢查與治療記錄

   • 門診病歷、出院小結(jié)、免疫學(xué)/生化學(xué)檢查報告

   • 影像學(xué)檢查報告（如CT、MRI）或病理切片報告（腫瘤患者需提供）

4. 其他輔助材料

   • 個人承諾書簽名（確保申請真實性）

   • 近兩年內(nèi)門診或住院費用結(jié)算單（部分城市要求）

注意事項 ：

• 材料需提交至衡陽市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保辦，具體流程以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)；

• 部分病種（如腫瘤）需額外提供近兩年病理報告，建議提前咨詢醫(yī)保部門確認(rèn)要求。