3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年西藏拉薩參保人員可通過(guò)線上渠道申請(qǐng)門診特病待遇，全程無(wú)需線下提交材料，系統(tǒng)自動(dòng)匹配醫(yī)保信息并生成電子申請(qǐng)表，審核結(jié)果以短信及APP推送形式反饋，符合條件的待遇自獲批之日起生效。
一、申請(qǐng)條件與材料準(zhǔn)備
參保狀態(tài)要求
需為西藏拉薩市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。
近6個(gè)月連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用（困難群體可豁免）。
材料清單與標(biāo)準(zhǔn)
材料類型 具體要求 上傳格式示例 有效身份證件 正反面清晰掃描件 PDF/JPG（≤5MB） 醫(yī)保電子憑證 通過(guò)“西藏醫(yī)保”APP激活并綁定 電子憑證截圖 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院出具，加蓋公章 PDF（含病情描述及ICD編碼） 病歷資料 近3個(gè)月相關(guān)門診或住院記錄 原件掃描或電子病歷 特殊情形說(shuō)明
異地就醫(yī)患者需額外提供就醫(yī)地醫(yī)院的費(fèi)用明細(xì)及結(jié)算單。
享受低保、特困等政策的人員需上傳民政部門核發(fā)的證件編號(hào)。
二、線上辦理渠道與操作流程
官方指定平臺(tái)
“西藏醫(yī)保公共服務(wù)”網(wǎng)：支持PC端填報(bào)，需使用數(shù)字證書登錄。
“藏易通”APP：集成“門診特病申請(qǐng)”模塊，支持人臉識(shí)別認(rèn)證。
微信小程序：“西藏醫(yī)保電子憑證”小程序，操作界面簡(jiǎn)化版。
辦理步驟分解
步驟 操作說(shuō)明 耗時(shí)預(yù)估 身份認(rèn)證 輸入身份證號(hào)并完成人臉識(shí)別 1分鐘 信息填報(bào) 系統(tǒng)自動(dòng)填充參保信息，僅需補(bǔ)充病情描述 3分鐘 材料上傳 按提示上傳電子材料，支持批量添加 5分鐘 提交申請(qǐng) 確認(rèn)無(wú)誤后點(diǎn)擊提交，生成申請(qǐng)編號(hào) 1分鐘 進(jìn)度追蹤與修正
申請(qǐng)提交后，可通過(guò)APP實(shí)時(shí)查看審核階段（初審/復(fù)審/完成）。
若材料不全，系統(tǒng)將標(biāo)注缺失項(xiàng)并發(fā)送補(bǔ)傳鏈接，補(bǔ)傳后重新計(jì)時(shí)審核。
三、審核流程與待遇執(zhí)行
審核標(biāo)準(zhǔn)與權(quán)限
初審：由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料完整性，耗時(shí)≤1個(gè)工作日。
復(fù)審：人工核對(duì)病情與病種目錄匹配度，耗時(shí)≤2個(gè)工作日。
終審：專家委員會(huì)對(duì)爭(zhēng)議案例進(jìn)行評(píng)定，耗時(shí)≤5個(gè)工作日。
待遇計(jì)算與結(jié)算
病種分類 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（在職/退休） Ⅰ類（重大疾病） 200,000 90%/93% Ⅱ類（慢性病） 50,000 80%/85% Ⅲ類（特殊病） 100,000 85%/90% 審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算記錄，無(wú)需手動(dòng)報(bào)銷。
未通過(guò)申請(qǐng)者可收到駁回原因說(shuō)明，并重新提交補(bǔ)充材料。
2025年西藏拉薩門診特病線上辦理模式通過(guò)數(shù)字化流程重構(gòu)，將傳統(tǒng)需15個(gè)工作日的辦理周期壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)完成，同時(shí)以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)校驗(yàn)降低材料錯(cuò)誤率，確保待遇精準(zhǔn)兌現(xiàn)。參保人員需定期更新電子材料有效性，避免因信息滯后影響權(quán)益。
