身份證、社?？?、二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、申請表

2025年內(nèi)蒙古通遼辦理門診特病需提供身份證及復(fù)印件、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）、二級及以上醫(yī)院開具的診斷證明（原件加蓋公章）、病歷資料（含住院病歷首頁、出入院記錄或門診病歷、檢查報告等）、《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（需主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章），部分病種需補充專項檢查材料。

一、基礎(chǔ)材料清單

1. 身份與參保憑證

   • 身份證原件及正反面復(fù)印件（有效期需在6個月以上）。
   • 社?？?/strong>原件及復(fù)印件（需完成醫(yī)保激活并正常繳費），或醫(yī)保電子憑證（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP申領(lǐng)）。

2. 申請表與照片

   • 《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取，需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章）。
   • 近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張，2025年新增電子照片要求）。

二、病種專項材料要求

三、病歷與診斷材料

1. 住院病歷資料

   • 住院病歷首頁、入院記錄、出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院病案章）。
   • 手術(shù)記錄（限器官移植、心臟搭橋等術(shù)后病種）。

2. 門診病歷資料

   • 近兩年門診病歷原件（需包含病情描述、治療方案及醫(yī)師簽名）。
   • 與病種相關(guān)的檢查檢驗報告（如CT、MRI、化驗結(jié)果等，需加蓋醫(yī)院檢查科室章）。

四、特殊情形補充材料

1. 委托辦理：需提供公證委托書及受托人身份證原件。
2. 異地就醫(yī)：需額外提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明（如居住證或租房合同）。
3. 退役軍人：需補充《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件。

辦理門診特病時，材料真實性與完整性是審批通過的關(guān)鍵，建議提前通過通遼市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)病種對應(yīng)的具體要求，避免因材料缺失延誤辦理。