30%-50%
2025年遼寧省葫蘆島市對門診特病目錄外費用實行階梯式共付機制，參保人員需按比例承擔部分費用，具體自付比例根據(jù)參保類型及病種差異動態(tài)調(diào)整，同時配套補充保險與醫(yī)療救助政策減輕負擔。
一、政策框架與費用承擔機制
目錄外費用界定范圍
目錄外費用指未納入基本醫(yī)保門診特病報銷范圍的藥品、檢查項目或治療服務，例如靶向藥、高值耗材等。葫蘆島市明確將此類費用按**30%-50%**比例納入個人自付范疇，具體比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及病種分級確定。參保人群自付比例對比
參保類型 目錄外費用自付比例 年度自付封頂線 特殊群體優(yōu)惠 在職職工醫(yī)保 30% 5萬元 退休人員再降5% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 40%-50% 3萬元 低保對象降10% 重度殘疾人 20% 2萬元 全額救助 補充保障措施
大病保險：目錄外費用超自付封頂線后，由大病保險按60%-70%比例二次報銷。
醫(yī)療救助：困難群體經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余目錄外費用按80%救助，年度限額10萬元。
普惠型商業(yè)保險：如“葫蘆島保”，覆蓋部分目錄外費用，保費39-99元/年，最高報銷50萬元。
二、申請流程與材料要求
費用申報流程
參保人需在定點醫(yī)療機構結算時即時登記目錄外費用，憑費用清單、診斷證明等材料通過“遼事通”APP或醫(yī)保窗口線上申報，5個工作日內(nèi)完成審核。材料清單與審核要點
材料類型 必需性 審核重點 醫(yī)療費用明細 是 標注目錄外項目及金額 病情診斷證明 是 明確特病診斷及治療必要性 參保身份證明 是 核驗參保狀態(tài)及特殊群體身份 銀行賬戶信息 是 確保報銷資金準確劃轉(zhuǎn)
三、政策執(zhí)行監(jiān)督與優(yōu)化方向
動態(tài)調(diào)整機制
葫蘆島市醫(yī)保局每年根據(jù)基金運行情況及群眾反饋，調(diào)整目錄外費用自付比例及病種覆蓋范圍，2025年新增3類慢性病（如罕見病戈謝病）納入目錄外費用共付試點。違規(guī)行為懲戒
對醫(yī)療機構超范圍診療或虛報目錄外費用的行為，按違規(guī)金額2-5倍扣減醫(yī)保撥付，并納入信用黑名單。
該政策通過多層次共付體系平衡基金安全與患者權益，2025年預計惠及葫蘆島市超10萬名門診特病患者，目錄外費用實際負擔率同比下降15%。參保人需密切關注醫(yī)保政策更新，合理利用補充保障渠道降低支出壓力。