報(bào)銷比例職工70%、居民60%，無起付線，病種達(dá)62種。
2025年，甘肅平?jīng)?/strong>的門診慢特病（門特）申請遵循全省統(tǒng)一的政策，旨在為患有治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、對健康損害大的慢性及特殊疾病的參保人員提供持續(xù)的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。符合條件的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，均可按規(guī)定申請。申請過程強(qiáng)調(diào)便捷性，實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，并依托具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診和認(rèn)定，確保了政策的公平與效率。核心條件包括患有納入省級目錄的病種、提供符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料，并通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定。
一、 申請基本條件
申請門診慢特病待遇，申請人首先必須是甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大類。所患疾病必須屬于甘肅省統(tǒng)一公布的門診慢特病病種目錄范圍。2025年，該目錄包含的病種已擴(kuò)展至62種 。申請人需提供能夠證明其病情符合所申請病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料。
參保身份要求 申請人必須是正常參加甘肅平?jīng)?/strong>地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并處于有效繳費(fèi)狀態(tài)的個(gè)人。這是享受任何醫(yī)保待遇的前提。
病種范圍要求 所申請的疾病必須在甘肅省最新發(fā)布的門診慢特病統(tǒng)一病種目錄內(nèi)。2025年，平?jīng)鍪袌?zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，確保了政策的規(guī)范性和一致性 。
醫(yī)學(xué)資料要求 申請人須提供由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、與申請病種相符的近期住院病歷或規(guī)范的門診病歷資料，作為病情診斷和認(rèn)定的依據(jù) 。
二、 認(rèn)定流程與機(jī)構(gòu)
門診慢特病的認(rèn)定工作由具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，確保了認(rèn)定的專業(yè)性和權(quán)威性。整個(gè)流程設(shè)計(jì)旨在方便患者，減少跑腿。
確診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保人員所患門診慢特病必須由二級及以上的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診 。這保證了診斷的準(zhǔn)確性。
認(rèn)定責(zé)任主體門診慢特病的申請受理、資格審核和最終認(rèn)定，由平?jīng)鍪?/strong>內(nèi)具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體承辦 。通常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。
申請與受理方式 實(shí)行“隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理”的便捷模式，打破了以往集中申報(bào)的時(shí)間限制，更利于患者及時(shí)獲得保障 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與保障水平
2025年甘肅平?jīng)?/strong>的門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了全省統(tǒng)一，主要體現(xiàn)在起付線、報(bào)銷比例和支付限額三個(gè)方面，有效減輕了患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)門診慢特病的報(bào)銷不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)（即“門檻費(fèi)”），這意味著參保人員的合規(guī)門診費(fèi)用可以直接按比例報(bào)銷，提高了保障的可及性 。
報(bào)銷比例 報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級有所不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例普遍為70% ，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例為60% 。部分特定病種（如尿毒癥透析）可能有特殊規(guī)定。
支付限額門診慢特病的待遇保障設(shè)有統(tǒng)籌基金年度支付限額，該限額根據(jù)病種的不同而分別設(shè)定，具體額度需參照官方發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn) 。這旨在平衡基金安全與患者需求。
下表對比了甘肅平?jīng)?/strong>2025年門診慢特病的主要待遇參數(shù)：
對比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 無 | 無 | 報(bào)銷不設(shè)門檻費(fèi) |
報(bào)銷比例 | 70% | 60% | 普遍標(biāo)準(zhǔn)，特定病種除外 |
病種數(shù)量 | 62種 | 62種 | 執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄 |
申請方式 | 隨時(shí)申報(bào) | 隨時(shí)申報(bào) | 由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定 |
2025年甘肅平?jīng)?/strong>的門診慢特病政策通過執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理，構(gòu)建了一個(gè)更加規(guī)范、高效、惠民的保障體系 。政策取消了起付線，明確了職工70%、居民60%的報(bào)銷比例，并擴(kuò)展了覆蓋的病種范圍，顯著提升了參?；颊叩拈T診醫(yī)療保障水平。整個(gè)申請認(rèn)定流程依托二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行隨時(shí)申報(bào)，極大地方便了群眾。