線上線下雙通道辦理，1個(gè)工作日內(nèi)出結(jié)果
2025年湖南湘西門診特殊病種（門特?。?/strong> 申報(bào)需通過線下提交材料完成，線上僅支持部分病種延期申請(qǐng)，審核通過后次月可享受職工醫(yī)保80%-85%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70% 的報(bào)銷比例，且需在有效期內(nèi)辦理延期手續(xù)。
一、申報(bào)資格與病種范圍
參保人群
職工醫(yī)保（在職/退休人員）及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)。
病種目錄
全省統(tǒng)一覆蓋43個(gè)病種，包括高血壓3級(jí)、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等；城鄉(xiāng)居民額外納入兒童腦性癱瘓（0-7歲）、小胖威利癥等4類疾病。
二、申報(bào)材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證復(fù)印件、醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證、《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定表》（醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)?。?。
- 醫(yī)療證明：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院開具的診斷證明（需注明病情分級(jí)或并發(fā)癥，如“糖尿病合并腎病Ⅲ期”）；
- 近半年住院病歷或門診病歷+檢查報(bào)告（如血糖檢測(cè)、病理報(bào)告等）。
辦理流程
- 線下提交：前往二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)?？拼翱?/strong>或醫(yī)保局窗口遞交材料，由醫(yī)院統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)保部門審核。
- 審核時(shí)效：提交后1個(gè)工作日內(nèi)出結(jié)果，次月起享受待遇。
三、待遇享受與管理
報(bào)銷規(guī)則
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在定點(diǎn)醫(yī)院就診，直接結(jié)算報(bào)銷，僅支付自付部分；優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
- 比例與限額：
參保類型 報(bào)銷比例 起付線 有效期 職工（在職） 80% 無 按病種設(shè)定 職工（退休） 85% 無 按病種設(shè)定 城鄉(xiāng)居民 70% 無 按病種設(shè)定
延期與異地就醫(yī)
- 延期辦理：
- 線上：高血壓3級(jí)、糖尿病等31個(gè)病種可通過“湘醫(yī)保”APP/小程序提交延期申請(qǐng)，無需額外材料，到期前2個(gè)月至到期后1個(gè)月內(nèi)辦理；
- 線下：惡性腫瘤康復(fù)治療、慢性腎功能衰竭等12個(gè)病種需重新提交病歷資料至醫(yī)院或醫(yī)保局。
- 異地就醫(yī)：可在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例不變，跨省就醫(yī)需提前備案。
- 延期辦理：
四、注意事項(xiàng)
- 材料規(guī)范：診斷證明需副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字，病歷資料需加蓋醫(yī)院病案室或門診部公章。
- 動(dòng)態(tài)管理：待遇到期未延期將暫停報(bào)銷，需重新申請(qǐng)；線上延期未通過者需補(bǔ)線下材料。
參保人可通過12393醫(yī)保熱線或“湘醫(yī)保”平臺(tái)查詢病種目錄、審核進(jìn)度及定點(diǎn)醫(yī)院信息，確保材料齊全可減少辦理時(shí)間，及時(shí)享受門診特殊病報(bào)銷福利。