符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、提供相應(yīng)申請(qǐng)材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過后可享受待遇。
在浙江舟山，門診特病申請(qǐng)旨在為患有特定嚴(yán)重或慢性疾病的參保人員，提供門診醫(yī)療費(fèi)用的特殊報(bào)銷政策，以減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。只有符合規(guī)定的疾病種類及對(duì)應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并按流程申請(qǐng)成功，才能享受這一待遇。
一、可申請(qǐng)的門診特殊病種范圍
舟山市規(guī)定的門診特殊病種有明確范圍，具體如下表：
| 序號(hào) | 疾病名稱 |
|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤 |
| 2 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 3 | 血友病 |
| 4 | 再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征 |
| 5 | 重性精神障礙 |
| 6 | 失代償期肝硬化 |
| 7 | 兒童孤獨(dú)癥 |
| 8 | 癲癇 |
| 9 | 腦癱 |
| 10 | 肺結(jié)核（含結(jié)核性胸膜炎） |
| 11 | 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘 |
| 12 | 阿爾茨海默病 |
| 13 | 帕金森病 |
| 14 | 尿毒癥透析、慢性臟器功能衰竭（心、肺、腎） |
| 15 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 16 | 糖尿病胰島素治療，糖尿病合并心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)、感染并發(fā)癥之一者 |
| 17 | 高血壓病合并心、腦、腎、眼、大血管并發(fā)癥之一者 |
| 18 | 心臟疾病（限：先天性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病） |
| 19 | 重癥肌無力 |
| 20 | 艾滋病機(jī)會(huì)感染 |
| 21 | 腦血管意外后遺癥、顱腦或脊柱外傷后遺癥 |
| 22 | 顱內(nèi)或椎管內(nèi)占位性病變 |
| 23 | 苯丙酮尿癥 |
| 24 | 戈謝病 |
| 25 | 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。u凍癥） |
| 26 | 丙型肝炎（抗病毒治療） |
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
以部分常見疾病為例：
- 惡性腫瘤：臨床診斷明確，滿足以下任一條件即可。一是有病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果；二是雖未行病理學(xué)診斷，但已實(shí)施放療或化療；三是影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物結(jié)果、病史癥狀高度提示惡性腫瘤，因病情或身體情況等原因不能取得病理學(xué)診斷、或不宜積極放化療，需由三級(jí)醫(yī)院或轄區(qū)最高等級(jí)醫(yī)院?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師在病歷中明確記載并出具診斷證明書。已享受惡性腫瘤病種待遇的患者，若出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或新發(fā)生其他部位惡性腫瘤，需按此標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)?jiān)黾硬》N。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出現(xiàn)系統(tǒng)性臨床癥狀，經(jīng)?？谱≡捍_診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，由三級(jí)醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)最高等級(jí)醫(yī)院?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師在病歷中明確記載并出具診斷證明書。
- 肺結(jié)核（含結(jié)核性胸膜炎）：臨床診斷明確，由二級(jí)專科醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)最高等級(jí)醫(yī)院?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師在病歷中明確記載并出具診斷證明書，同時(shí)滿足如出現(xiàn)典型結(jié)核臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查顯示有結(jié)核活動(dòng)病灶等條件之一。
三、申請(qǐng)所需材料
參保人員若患有上述疾病并希望享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，可通過 “網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦” 或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，同時(shí)需提供：
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近一年內(nèi)就診病歷、疾病診斷證明書、相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等資料。這些資料用于證明患者所患疾病及病情嚴(yán)重程度，是認(rèn)定是否符合門診特病的重要依據(jù)。
- 本人居民身份證或社會(huì)保障卡，用于確認(rèn)參保人員身份，確保醫(yī)保待遇享受對(duì)象準(zhǔn)確無誤。
四、申請(qǐng)流程
- 提交申請(qǐng)：參保人按上述方式提交申請(qǐng)及材料。
- 受理審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后，依據(jù)《舟山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診治范圍》進(jìn)行審核。若材料不齊全或不符合要求，會(huì)通知申請(qǐng)人補(bǔ)充或修正材料。
- 結(jié)果反饋：審核完成后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的人員予以制作和發(fā)放《特殊病種待遇享受證》，參保人員自申請(qǐng)之日起發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受門診特殊病種待遇；對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的，會(huì)告知申請(qǐng)人原因。
在舟山，符合條件的參保人員按規(guī)定申請(qǐng)門診特病，經(jīng)認(rèn)定通過后，能在門診就醫(yī)時(shí)享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。整個(gè)申請(qǐng)過程需關(guān)注病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、材料準(zhǔn)備及申請(qǐng)流程等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保順利申請(qǐng)并享受政策福利。