46種門診特病納入保障范圍，5種病種實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，年度報(bào)銷比例最高達(dá)70%。
2025年，山西陽泉市進(jìn)一步完善門診慢特病醫(yī)療保障制度，將46種疾病納入門診特病報(bào)銷范圍，覆蓋惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥等重大疾病及高血壓、糖尿病等慢性病。參保人員可享受不設(shè)起付線、按比例直接結(jié)算的待遇，部分病種支持跨省異地就醫(yī)直接報(bào)銷，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特病保障范圍與分類
病種目錄
- 重大疾病類：包括惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等5種高費(fèi)用病種，實(shí)行專項(xiàng)保障。
- 慢性病類：涵蓋高血壓、糖尿病、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等41種需長期門診治療的疾病。
病種疊加政策
參保人員最多可同時(shí)申請(qǐng)3種門診特病，年度報(bào)銷限額按病種單獨(dú)計(jì)算。例如：尿毒癥透析年度限額為15萬元，惡性腫瘤門診治療為8萬元，高血壓為260元。
二、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與自付規(guī)則
- 基礎(chǔ)報(bào)銷比例：符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?strong>70%，乙類藥品和項(xiàng)目需先自付10%后再按比例報(bào)銷。
- 特殊傾斜：重大疾病類病種（如器官移植抗排異治療）報(bào)銷比例可提高至85%，且不設(shè)年度限額。
病種類型 報(bào)銷比例 乙類自付 年度限額（元） 重大疾病類 70%-85% 10% 無或15萬 慢性病類 70% 10% 260-8萬 “兩病”（高血壓/糖尿?。?/td> 70% 10% 260-480 異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：惡性腫瘤、尿毒癥透析等5種病種在備案后可直接結(jié)算，報(bào)銷比例與本地一致。
- 未備案異地就醫(yī)：報(bào)銷比例下降20%，需回參保地手工提交材料。
三、辦理流程與材料要求
申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)正常的城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保人員。
- 需提供二級(jí)以上醫(yī)院確診證明、病歷、檢查報(bào)告等材料。
辦理步驟
- 初審：每年5月、11月向定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，填寫《門診特病認(rèn)定表》。
- 復(fù)審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，發(fā)放電子診療憑證，次日生效。
山西陽泉市通過擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化報(bào)銷比例及簡化結(jié)算流程，構(gòu)建了多層次門診特病保障體系?；颊呖赏ㄟ^“一次備案、直接結(jié)算”享受便捷服務(wù)，重大疾病患者年度醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低。政策兼顧公平與效率，為不同需求群體提供精準(zhǔn)支持，助力全民健康水平提升。