參保人員需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)療證明材料，填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。相關(guān)醫(yī)療證明材料主要指住院病歷復印件（加蓋病案專用章），部分病種可提供門診病歷及診斷證明、體檢資料、診療計劃（原件加蓋有效專用章）。
一、醫(yī)療證明材料
1. 住院病歷復印件
- 需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷復印件，并加蓋病案專用章。這是證明患者病情的重要依據(jù)，詳細記錄了患者住院期間的診斷、治療過程等關(guān)鍵信息。例如，對于患有嚴重心血管疾病的患者，住院病歷中會包含心電圖、心臟超聲等檢查結(jié)果，以及治療用藥、手術(shù)記錄等內(nèi)容。
- 不同病種對住院病歷的時間要求有所不同。一般來說，部分病種可能要求提供近半年內(nèi)的住院病歷，如糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎等；而對于一些慢性疾病的復診申請，可能需要提供既往與所申請病種相符合的住院病歷，具體時間要求根據(jù)病種而定。
2. 門診病歷及診斷證明
- 對于部分病種，門診病歷及診斷證明也可作為申報材料。門診病歷記錄了患者在門診就診時的癥狀、檢查、診斷等情況。診斷證明則由醫(yī)生開具，明確患者所患疾病。例如，高血壓患者的門診病歷可能會有多次血壓測量記錄，診斷證明會明確高血壓的診斷及分級。
- 門診病歷及診斷證明需原件，并加蓋有效專用章，以確保其真實性和有效性。蓋章的單位通常為就診的醫(yī)療機構(gòu)，專用章可能包括醫(yī)院的門診專用章、診斷證明專用章等。
3. 體檢資料
- 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢資料也是申報特殊門診的重要材料之一。體檢資料應與所申請病種相關(guān)，能夠輔助證明患者的病情。比如，申請?zhí)悄虿√厥忾T診時，體檢資料中應包含血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白結(jié)果等。
- 體檢資料同樣需滿足一定的時間要求，一般為近半年內(nèi)的資料。并且，體檢項目應全面、準確，符合所申請病種的診斷和評估標準。
4. 診療計劃
- 診療計劃由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室的醫(yī)生制定，需明確治療方案、用藥計劃、復查安排等內(nèi)容。例如，對于患有慢性腎病的患者，診療計劃可能包括藥物治療方案、定期復查腎功能的時間安排等。
- 診療計劃需由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽名，并加蓋有效專用章。不同醫(yī)療機構(gòu)的有效專用章可能有所不同，但一般都能體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的名稱和相關(guān)科室信息。
二、《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》
- 申請表可在居住地社區(qū)衛(wèi)生服務中心、參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、河西學院第二附屬醫(yī)院（針對河西學院學生）等申報地點領(lǐng)取，也可在甘肅省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站下載。
- 填寫申請表時，需如實、準確地填寫個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、參保類型（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等）等。詳細填寫所申請的病種名稱、病情描述、治療經(jīng)過等內(nèi)容。
- 申請表中的簽字蓋章部分需嚴格按照要求完成。申請人需簽字確認所填寫信息的真實性，申報地點的相關(guān)工作人員會對申請表進行審核，并加蓋相應的公章。
在 2025 年甘肅張掖申請?zhí)厥忾T診時，參保人員務必準備齊全上述資料，并確保資料的真實性、完整性和有效性。按照規(guī)定的申報流程，將資料提交至相應的申報地點，以便順利通過審核，享受特殊門診待遇。