2025年廣西桂林門診共濟(jì)醫(yī)保的扣款規(guī)則明確：參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策的門診醫(yī)療費用，個人需先支付起付標(biāo)準(zhǔn)500元/年度，超出部分按60%-80%比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，年度支付限額為1.2萬元**。**
門診共濟(jì)醫(yī)保通過優(yōu)化個人賬戶使用規(guī)則與統(tǒng)籌基金支付機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療費用分擔(dān)。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，需先通過個人賬戶或現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用，超出部分按醫(yī)院等級和參保類型（在職/退休）由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷，剩余費用由個人承擔(dān)。
一、政策背景與核心規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
參保人員在同一自然年度內(nèi)，首次發(fā)生的門診醫(yī)療費用需自行承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)（500元），超出部分按以下比例報銷：一級及以下醫(yī)院：在職人員報銷80%，退休人員報銷85%；
二級醫(yī)院：在職人員報銷70%，退休人員報銷75%；
三級醫(yī)院：在職人員報銷60%，退休人員報銷65%。
表格：不同醫(yī)院等級報銷比例對比
醫(yī)院等級 在職人員報銷比例 退休人員報銷比例 一級及以下 80% 85% 二級 70% 75% 三級 60% 65% 年度支付限額
醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付上限為1.2萬元，超出部分需由個人全額承擔(dān)。退休人員年度限額提高至1.5萬元。個人賬戶使用規(guī)則
在職人員個人賬戶資金可用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費用及報銷后自付部分；
退休人員個人賬戶資金直接劃入社會保障卡，可直接用于門診繳費；
個人賬戶余額不足時，需現(xiàn)金或第三方支付補(bǔ)足差額。
二、扣款流程示例
假設(shè)某在職人員在三級醫(yī)院發(fā)生門診費用3000元：
起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)：500元由個人賬戶或現(xiàn)金支付；
超出部分：2500元按**60%**比例報銷（2500×60%=1500元），剩余1000元由個人承擔(dān)；
總支付金額：500+1000=1500元。
三、特殊情形說明
異地就醫(yī)：未備案的異地門診費用按**50%**比例報銷，備案后按參保地規(guī)則執(zhí)行；
慢性病門診：高血壓、糖尿病等慢性病患者可申請額外報銷額度，年度限額提升至2萬元；
家庭共濟(jì)：個人賬戶資金可授權(quán)直系親屬使用，但需通過醫(yī)保平臺綁定關(guān)系。
表格：不同參保類型費用對比（以三級醫(yī)院3000元費用為例）
| 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)支付 | 統(tǒng)籌基金報銷 | 個人自付總額 |
|---|---|---|---|
| 在職人員 | 500元 | 1500元 | 1000元 |
| 退休人員 | 500元 | 1625元 | 875元 |
門診共濟(jì)醫(yī)保通過明確的分層支付機(jī)制，既減輕了參保人員的門診負(fù)擔(dān)，又強(qiáng)化了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能。政策實施后，桂林市參保人員的門診費用個人支付比例平均下降25%-30%，有效提升了醫(yī)保權(quán)益的公平性與可持續(xù)性。