身份證、病歷資料、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》
2025年甘肅白銀申請(qǐng)門(mén)診特病需提供有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、病歷資料（住院/門(mén)診病歷、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等），并填寫(xiě)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》，向指定二級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)。
一、核心申請(qǐng)材料
身份與參保憑證
身份證原件及復(fù)印件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
病歷與診斷材料
- 住院病歷或門(mén)診病歷（需包含疾病確診信息）。
- 診斷證明（由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需副主任及以上醫(yī)師簽字）。
- 相關(guān)檢查資料（如影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，需與申請(qǐng)病種直接相關(guān)）。
申請(qǐng)表
《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（可在認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取，需經(jīng)主管醫(yī)師填寫(xiě)病歷摘要及臨床指征，并由專(zhuān)家簽字確認(rèn)）。
二、材料分類(lèi)與特殊要求
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 | 適用場(chǎng)景 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證、醫(yī)保電子憑證、社保卡 | 所有申請(qǐng)人 | 復(fù)印件需清晰，身份證需雙面復(fù)印 |
| 病歷資料 | 近2年內(nèi)住院病歷、門(mén)診病歷、出院小結(jié) | 初次申請(qǐng)或復(fù)審 | 需包含疾病診斷、治療經(jīng)過(guò)及相關(guān)檢查結(jié)果 |
| 診斷與檢查材料 | 疾病診斷證明（副主任及以上醫(yī)師簽字）、CT/MRI報(bào)告、化驗(yàn)單等 | 所有病種 | 支氣管哮喘等病種需提供3個(gè)月內(nèi)肺功能檢查報(bào)告，惡性腫瘤需提供病理報(bào)告 |
| 申請(qǐng)表 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》 | 初次申請(qǐng) | 需經(jīng)認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保辦審核并加蓋公章 |
| 變更材料 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種變更申請(qǐng)表》、原認(rèn)定憑證 | 病種變更（限未產(chǎn)生年度費(fèi)用者） | 血友病、惡性腫瘤等10種病種本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的不予變更 |
三、申報(bào)流程與材料提交
材料準(zhǔn)備
整理上述材料，確保病歷及檢查報(bào)告完整、診斷證明符合要求。提交地點(diǎn)
向參保地二級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如白銀市第三人民醫(yī)院、會(huì)寧縣中醫(yī)院等）醫(yī)保辦提交材料。辦理時(shí)限
醫(yī)療機(jī)構(gòu)自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，通過(guò)后錄入醫(yī)保系統(tǒng)并通知申請(qǐng)人。
參保人員需確保材料真實(shí)完整，認(rèn)定通過(guò)后可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)待遇。行動(dòng)不便者可聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)提供上門(mén)幫辦服務(wù)，避免因材料不全延誤辦理。