2025年5月1日起，福建漳州門特病政策全面升級，34種門診特殊病種實行統(tǒng)一認定標準，起付標準按就診醫(yī)院級別動態(tài)計算，支付比例最高達80%。
福建漳州2025年門診特殊病種（簡稱門特病）申請標準，圍繞病種范圍、申請條件、辦理流程、待遇保障等方面進行系統(tǒng)性優(yōu)化，實現(xiàn)就醫(yī)更便捷、保障更精準、服務更智能。新政策大幅提升參保人就醫(yī)選擇權(quán)，規(guī)范認定標準，并優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，切實減輕患者醫(yī)療負擔。
一、門特病病種范圍及認定標準
病種范圍 漳州市門特病共涵蓋34種，其中職工醫(yī)保與居民醫(yī)保統(tǒng)一病種29種，居民醫(yī)保單列5種。主要病種包括：
- 惡性腫瘤門診化療和放療
- 重癥尿毒癥門診透析治療
- 器官移植抗排斥反應治療
- 結(jié)核病規(guī)范治療
- 精神分裂癥治療
- 高血壓病
- 糖尿病
- 血友病
- 慢性心功能衰竭
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 等多類高發(fā)、慢性、重大疾病。
認定標準
- 認定資質(zhì)：門特病需由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷并出具認定意見。
- 高血壓、糖尿病：可由基層及以上醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷（此前要求二級或一級公立副主任及以上）。
- 其他病種：仍需二級及以上或?qū)？漆t(yī)院副主任及以上醫(yī)師，或5年及以上主治醫(yī)師診斷。
- 認定材料：需提供《門診慢特病病種待遇認定申請表》，由符合資質(zhì)的醫(yī)師簽名、醫(yī)院蓋章確認。
二、申請流程與辦理方式
線上辦理
- 辦理渠道：福建醫(yī)療保障微信小程序、閩政通APP。
- 流程：登錄后進入“醫(yī)保服務-門診慢特病病種申請”，填寫信息并上傳經(jīng)醫(yī)院蓋章的申請表，醫(yī)保部門2個工作日內(nèi)審核，通過后即時生效。
智能辦理
- 適用病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療和放療。
- 流程：省內(nèi)醫(yī)院就診后，系統(tǒng)自動匹配ICD診斷編碼，通過閩政通或醫(yī)保小程序提醒參保人，選擇“即申即享”或“按傳統(tǒng)方式申請”，無需填寫申請表即可自動認定。
線下辦理
- 辦理地點：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務站、醫(yī)保服務窗口。
- 流程：持醫(yī)院蓋章的申請表現(xiàn)場辦理，當場辦結(jié)。
三、待遇保障與支付標準
起付標準
- 計算方式：由按登記最高級別醫(yī)院計算，改為按就診時定點醫(yī)療機構(gòu)級別計算，年度內(nèi)在更高級別醫(yī)院就診時，起付線按實際就診醫(yī)院級別補足。
- 目的：合理分流患者，降低基層就醫(yī)負擔。
支付比例
- 市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)：
- 一級醫(yī)院：80%
- 二級醫(yī)院：75%
- 三級醫(yī)院：70%
- 市外醫(yī)療機構(gòu)：統(tǒng)一為65%
- 特殊病種：惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、血友病在市內(nèi)三級醫(yī)院支付比例仍保持75%。
- 市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)：
支付限額
- 職工醫(yī)保：高血壓、糖尿病單列，額度均為6000元，其余病種與住院共享最高支付限額。
- 居民醫(yī)保：同時辦理高血壓、糖尿病的支付限額為5000元，不累加；患有兩種及以上門特病的，支付限額取其中一種最高的計算。
病種類型 | 支付限額（職工） | 支付限額（居民） | 市內(nèi)三級支付比例 | 起付線計算方式 |
|---|---|---|---|---|
高血壓 | 6000元 | 5000元（與糖尿病同時辦理） | 70% | 按就診醫(yī)院級別 |
糖尿病 | 6000元 | 5000元（與高血壓同時辦理） | 70% | 按就診醫(yī)院級別 |
惡性腫瘤門診化療放療 | 共享住院限額 | 共享住院限額 | 75% | 按就診醫(yī)院級別 |
重癥尿毒癥透析 | 共享住院限額 | 共享住院限額 | 75% | 按就診醫(yī)院級別 |
血友病 | 共享住院限額 | 共享住院限額 | 75% | 按就診醫(yī)院級別 |
其他門特病種 | 共享住院限額 | 取最高限額 | 70% | 按就診醫(yī)院級別 |
四、政策執(zhí)行與注意事項
執(zhí)行時間
- 新政策自2025年5月1日起正式執(zhí)行。
- 已登記門特病資格的參保人員無需重新認定和登記。
就醫(yī)選擇
- 參保人可自行選擇社區(qū)衛(wèi)生院、?？漆t(yī)院、三級醫(yī)院等合規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，享受醫(yī)保待遇。
- 除居民醫(yī)保單列5個病種外，職工與居民醫(yī)保29個病種在醫(yī)療機構(gòu)簽約范圍保持一致。
跨省結(jié)算
部分門特病種（如器官移植抗排異治療、透析等）已實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，具體病種以醫(yī)保部門公布為準。
福建漳州2025年門特病政策的全面升級，以“精準保障、智慧服務、公平高效”為核心，切實優(yōu)化了參保人就醫(yī)體驗，顯著提升了特殊病患者的醫(yī)療保障水平，讓更多患者享受到醫(yī)保改革帶來的實惠與便利。