三級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表
2025年河南鄭州辦理特殊病種需提供身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明、病史資料及申請(qǐng)表等核心材料。
根據(jù)2025年最新政策，鄭州市特殊病種辦理流程與材料要求進(jìn)一步規(guī)范化。申請(qǐng)人需通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，并確保材料完整性與時(shí)效性，審核通過(guò)后可享受門(mén)診及住院治療費(fèi)用專項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、核心材料清單
身份證明文件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個(gè)月以上）
- 醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）
- 1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照）
醫(yī)療證明文件
- 診斷證明：由二級(jí)及以上醫(yī)院出具，明確標(biāo)注疾病名稱及診斷依據(jù)（加蓋醫(yī)院公章，有效期6個(gè)月內(nèi)）。
- 病史資料：包括門(mén)診病歷、住院記錄、檢查報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)單）及出院小結(jié)（近3個(gè)月內(nèi)）。
- 特殊病種申請(qǐng)表：由三級(jí)醫(yī)院主治及以上職稱醫(yī)師填寫(xiě)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章（一式兩份）。
| 材料類型 | 用途 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份證 | 身份核驗(yàn) | 復(fù)印件需清晰，不可涂改 |
| 診斷證明 | 確認(rèn)疾病符合特殊病種目錄 | 需包含疾病編碼及醫(yī)生簽名 |
| 醫(yī)?？?/td> | 關(guān)聯(lián)報(bào)銷(xiāo)賬戶 | 確保賬戶狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi) |
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備階段
- 醫(yī)院確診：在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院完成疾病診斷，獲取加蓋公章的診斷證明及檢查報(bào)告。
- 表格填寫(xiě)：由主治醫(yī)師填寫(xiě)《鄭州市門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)審核。
提交申請(qǐng)
- 線下途徑：攜帶全部材料至戶籍所在地社保局或政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口。
- 線上途徑：通過(guò)“鄭州政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”上傳掃描件（限部分病種）。
審核與反饋
- 審核周期：15個(gè)工作日內(nèi)完成初審，復(fù)雜病例延長(zhǎng)至30日。
- 結(jié)果通知：短信或電話告知審核結(jié)果，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種就醫(yī)證》。
三、特殊情形處理
異地就醫(yī)備案
- 已辦理異地就醫(yī)備案者，需額外提交《異地就醫(yī)登記表》及居住證明。
- 報(bào)銷(xiāo)材料需包含就診地二級(jí)以上醫(yī)院的公章文件。
未成年人及無(wú)民事行為能力人
- 監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本原件。
- 委托書(shū)（非直系親屬代辦時(shí)需公證）。
鄭州市特殊病種辦理政策注重材料規(guī)范性與流程便捷性，申請(qǐng)人需嚴(yán)格按目錄準(zhǔn)備材料，確保信息真實(shí)有效。2025年新增的“線上預(yù)審”功能大幅縮短辦理周期，建議優(yōu)先通過(guò)政務(wù)平臺(tái)提交電子材料預(yù)審，避免重復(fù)跑腿。對(duì)材料存疑或流程不清晰者，可撥打醫(yī)保服務(wù)熱線12393咨詢。