68種
甘肅天水門診慢特病醫(yī)保政策自2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，病種范圍擴(kuò)大至68種，實(shí)行統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、資格認(rèn)定和經(jīng)辦管理，重點(diǎn)保障高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病及重大疾病門診治療需求。
一、保障范圍與對(duì)象
保障對(duì)象
參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均可申請(qǐng)享受門診慢特病待遇。病種目錄
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一納入63種，包括高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病。
- Ⅱ類病種：5種（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等），需符合地方認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 特殊病種：血友病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等10種高額費(fèi)用病種，單獨(dú)提高報(bào)銷比例。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
參保類型 普通病種報(bào)銷比例 特殊病種報(bào)銷比例 年度支付限額 職工醫(yī)保 85% 90% 按病種設(shè)定（最高可達(dá)15萬元） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70% 80% 按病種設(shè)定（最高可達(dá)15萬元） - 多病種申報(bào)：最多可申報(bào)2種病種，年度支付限額為最高病種限額（按月分解）+500元定額之和。
- 待遇周期：以自然年度為單位，限額當(dāng)年有效，不結(jié)轉(zhuǎn)累加。
起付線
- 普通門診慢特病不設(shè)起付線；
- 職工醫(yī)保門診慢特病按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)起付線（三級(jí)800元、二級(jí)400元、一級(jí)150元），年度內(nèi)僅計(jì)算一次。
三、資格認(rèn)定與辦理
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診和申辦，認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，無需重復(fù)辦理。申報(bào)材料
- 首次認(rèn)定：《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》、身份證復(fù)印件、住院病歷或門診診斷資料；
- 病種變更：需提交原認(rèn)定表、新病種診斷證明，本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更（特殊病種除外）。
辦理流程
- 線上/線下申請(qǐng)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)表，提交材料后由醫(yī)院直接審核備案；
- 綠色通道：特殊病種實(shí)行“隨時(shí)申報(bào)、即時(shí)受理”，確?？焖傧硎艽?。
四、就醫(yī)與報(bào)銷流程
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：市內(nèi)任意定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可“一站式”結(jié)算，精神類疾病需在專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神病專科就醫(yī)；
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地?zé)o需備案，跨省需辦理備案，10種特殊病種可直接結(jié)算。
報(bào)銷方式
- 直接結(jié)算：憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)報(bào)銷；
- 手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的需在出院后3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單等材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
五、政策銜接與特殊規(guī)定
新舊政策過渡
- 2024年12月31日前已認(rèn)定病種，屬于新目錄且未到復(fù)審期的，待遇期限自2025年1月起重新計(jì)算；
- 原病種與新目錄不符的，按對(duì)應(yīng)病種享受待遇，有異議可申請(qǐng)重新認(rèn)定。
長(zhǎng)期處方管理
病情穩(wěn)定患者可開具最長(zhǎng)12周（3個(gè)月）藥量，醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
甘肅天水門診慢特病醫(yī)保政策通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需及時(shí)關(guān)注病種范圍、認(rèn)定要求及就醫(yī)規(guī)范，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”服務(wù)享受便捷報(bào)銷，確保政策紅利充分釋放。