近兩年以內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具住院病歷復(fù)印件（加蓋病案復(fù)印專用章）、本人社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件
在河南新鄉(xiāng)，申請(qǐng)門診特病所需材料有一定的規(guī)定和要求。了解這些材料，能幫助患者順利完成申請(qǐng)流程，及時(shí)享受相關(guān)的門診特病待遇。下面將詳細(xì)介紹所需材料及相關(guān)注意事項(xiàng)。
一、基本材料
- 病歷材料：需提供近兩年以內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具住院病歷復(fù)印件，并且要加蓋病案復(fù)印專用章。不過(guò)，對(duì)于腦血管意外后遺癥，要求病歷為半年以上兩年以內(nèi)。
- 身份材料：本人社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件。若委托他人辦理，還需要委托人的身份證復(fù)印件。
二、其他可能涉及的材料
除上述基本材料外，根據(jù)不同情況，還可能需要以下材料：
| 材料名稱 | 具體要求 | 適用情況 |
|---|---|---|
| 《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診重癥慢性病申請(qǐng)表》 | 一份 | 申報(bào)門診重癥慢性病 |
| 《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療門診重癥慢性病申請(qǐng)情況登記表》 | 兩份 | 申報(bào)門診重癥慢性病 |
| 三個(gè)月以上兩年以內(nèi)相關(guān)病情的檢查報(bào)告單、診斷證明 | - | 申報(bào)門診重癥慢性病 |
| 《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表》 | 填寫(xiě)完整 | 異地就醫(yī)備案（若涉及異地門診特病治療） |
| 異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一） | - | 常駐異地工作人員申請(qǐng)門診特病 |
| 長(zhǎng)期居住證明 | - | 異地長(zhǎng)期居住人員申請(qǐng)門診特病 |
三、材料提交注意事項(xiàng)
- 申報(bào)醫(yī)院負(fù)責(zé)受理參保人員提供的門診重癥慢性病申報(bào)材料，對(duì)不符合要求的可不予受理，并告知原因。
- 申報(bào)時(shí)所需的表格、復(fù)印件必須使用A4紙張。
- 由參保單位統(tǒng)一報(bào)送相關(guān)材料。
申請(qǐng)門診特病時(shí)，患者需按照要求準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，注意各類材料的有效期和格式要求，確保申請(qǐng)流程順利進(jìn)行。在提交材料前，可與申報(bào)醫(yī)院或相關(guān)部門進(jìn)行確認(rèn)，避免因材料問(wèn)題導(dǎo)致申請(qǐng)延誤。