57種、10個工作日、“海南醫(yī)?！毙〕绦?/strong>、政策找人。

2025年海南?？?strong>門診特殊病種申報方式以便民高效為核心，依托數(shù)字化平臺與主動服務機制，參保人可通過定點醫(yī)療機構或線上渠道提交申請，材料齊全后最快即時辦結，最長10個工作日完成認定，57種特殊病種納入保障范圍，待遇參照住院比例報銷，極大減輕患者門診醫(yī)療負擔。

一、病種范圍與適用對象

1. 病種范圍
   海南省統(tǒng)一將57種門診慢性特殊疾病納入醫(yī)保保障，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后、高血壓、糖尿病、結核病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、地中海貧血等常見重癥及慢性病，具體病種由省級醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整。

2. 適用對象
   參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，符合臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需長期門診治療條件的，均可申請。每人最多可同時認定兩種門診特殊病種。

二、申報流程與所需材料

1. 申報渠道

   • 線下申報：參保人持相關材料至門特定點醫(yī)療機構（如二級及以上醫(yī)院）醫(yī)保辦領取并填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，由醫(yī)生審核后提交。
   • 線上申報：通過“海南醫(yī)保”小程序或“國家醫(yī)保服務平臺”APP上傳材料，異地就醫(yī)人員可直接使用就醫(yī)地認定表，線上提交至參保地醫(yī)保機構復核。

2. 所需材料

   • 本人身份證、醫(yī)療證（或社保卡）；
   • 近一年內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構的病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）；
   • 填寫完整的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》一式兩份。

三、審核與待遇

1. 審核時限

   • 即時辦結病種：慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析等）、器官移植術后、心臟瓣膜置換抗凝治療、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療。
   • 其他病種：材料齊全后10個工作日內(nèi)完成認定，審核通過后待遇即時生效。

2. 待遇標準

   • 報銷比例：門診特殊病種醫(yī)療費用參照同級醫(yī)院住院報銷比例執(zhí)行，不設起付線。
   • 支付限額：納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，部分病種可疊加享受大病保險、醫(yī)療救助等補充保障。
   • 2025年新增：部分國談藥品實行門診統(tǒng)籌單列支付，按住院比例報銷，不占用門診統(tǒng)籌額度。

四、2025年政策創(chuàng)新與變化

1. “政策找人”主動服務
   2025年1月起，海南省醫(yī)保部門依托大數(shù)據(jù)篩查，對潛在符合條件但未申請的參保人發(fā)送短信提醒，推送辦理指引，實現(xiàn)從“人找政策”到“政策找人”的轉(zhuǎn)變，截至7月已惠及超5萬名參保人。

2. 流程簡化與就近辦理
   授權更多基層定點醫(yī)療機構承擔門慢特認定工作，推行“就近確診、就近申請、就近治療”模式，減少群眾跑腿次數(shù)，異地就醫(yī)人員可通過線上復核完成申請。

3. 國談藥品門診單列支付
   自2025年5月1日起，部分高值國談藥品（未納入門慢特病種）可在門診單列支付，按“四定”原則（定醫(yī)院、定藥店、定藥品、定醫(yī)師）管理，進一步提升特殊用藥可及性。

2025年海南?？?strong>門診特殊病種申報方式通過數(shù)字化賦能與主動服務，實現(xiàn)流程極簡、時效極快、覆蓋極廣，57種病種保障、線上線下多渠道辦理、待遇參照住院報銷，結合政策找人與國談藥品單列支付等創(chuàng)新舉措，切實提升參保人獲得感與滿意度，為慢性病和特殊疾病患者提供堅實醫(yī)保保障。