7類核心材料+3項(xiàng)輔助證明
申請2025年陜西榆林門特病需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、申請表、社保憑證、檢查報(bào)告、診斷證明、居住證明等基礎(chǔ)材料，部分特殊病種還需補(bǔ)充病理報(bào)告、近期治療記錄、轉(zhuǎn)診證明等輔助文件，具體要求因病種類型和參保類型存在差異。
一、基礎(chǔ)申請材料
身份與參保證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社保卡或醫(yī)保電子憑證
- 榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證（需加蓋公章）
醫(yī)療核心文件
- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（需明確ICD-10編碼）
- 近6個(gè)月內(nèi)住院病歷或門診大病歷（含入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)）
- 與門特病種相關(guān)的檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理切片等）
申請流程材料
- 《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病申請表》（需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
- 1寸免冠照片2張（底色無特殊要求）
- 代辦人身份證（如委托辦理）
表：基礎(chǔ)材料清單與特殊要求對比
| 材料類型 | 通用要求 | 特殊病種補(bǔ)充 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
| 診斷證明 | 三級醫(yī)院主治醫(yī)師以上開具 | 惡性腫瘤需附病理報(bào)告 | 有效期3個(gè)月 |
| 檢查報(bào)告 | 原件或加蓋公章的復(fù)印件 | 精神疾病需心理評估量表 | 影像資料需帶片 |
| 申請表 | 雙面打印、手寫簽名 | 器官移植需移植手術(shù)記錄 | 不可涂改 |
二、特殊病種專項(xiàng)材料
惡性腫瘤
- 病理組織學(xué)診斷報(bào)告（含免疫組化結(jié)果）
- 放化療方案或靶向治療記錄
- 腫瘤分期證明（需TNM分期標(biāo)準(zhǔn)）
糖尿病并發(fā)癥
- 糖化血紅蛋白檢測報(bào)告（近3個(gè)月）
- 尿微量白蛋白/肌酐比值報(bào)告
- 眼底造影或神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)果
器官移植術(shù)后
- 移植手術(shù)記錄復(fù)印件
- 術(shù)后免疫抑制劑用藥清單
- 移植器官功能監(jiān)測報(bào)告（如血藥濃度）
表：特殊病種材料時(shí)效性要求
| 病種 | 診斷證明有效期 | 檢查報(bào)告時(shí)效 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 6個(gè)月 | 3個(gè)月 | 每年1次 |
| 尿毒癥透析 | 12個(gè)月 | 6個(gè)月 | 每2年1次 |
| 精神分裂癥 | 12個(gè)月 | 12個(gè)月 | 每3年1次 |
三、參保類型差異材料
職工醫(yī)保參保人
- 單位證明（注明連續(xù)繳費(fèi)年限）
- 工資流水（近6個(gè)月，用于補(bǔ)助資格認(rèn)定）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 居住證或戶籍證明（非本地戶籍需提供）
- 低保/特困證明（如申請醫(yī)療救助）
異地安置人員
- 異地就醫(yī)備案表
- 居住地醫(yī)保定點(diǎn)證明
申請榆林門特病需根據(jù)具體病種和個(gè)人參保情況精準(zhǔn)準(zhǔn)備材料，建議提前通過榆林醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認(rèn)最新要求，確保診斷依據(jù)符合《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)，避免因材料缺失導(dǎo)致申請延誤。