3個工作日
2025年新疆昆玉市門診特病申報(bào)已實(shí)現(xiàn)線上與線下雙渠道辦理，參保人員可通過醫(yī)保電子憑證或社會保障卡提交申請，審核通過后待遇即時(shí)生效。申報(bào)范圍涵蓋慢性病、特殊病種共42類，年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額提升至15萬元。
一、申報(bào)條件與材料清單
適用人群
昆玉市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員
經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有慢性病或特殊病種（如糖尿病、惡性腫瘤等）
需提供近6個月病歷及檢查報(bào)告
必備材料
醫(yī)保電子憑證或社會保障卡原件
二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明
病史資料（含門診病歷、化驗(yàn)單等）
填寫《門診特病申報(bào)認(rèn)定表》
材料審核標(biāo)準(zhǔn)
材料類型 審核要點(diǎn) 不通過情形 診斷證明 醫(yī)院蓋章、醫(yī)師簽字齊全 未明確標(biāo)注病種或病情描述模糊 病史資料 近6個月內(nèi)有效 資料缺失超過30% 申報(bào)表 信息與醫(yī)保賬戶一致 關(guān)鍵信息涂改未確認(rèn)
二、辦理流程與渠道
線上申報(bào)
登錄“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或昆玉市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)
上傳材料電子版（PDF/JPG格式，單文件≤10MB）
提交后3個工作日內(nèi)查詢審核結(jié)果
通過后憑醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算
線下窗口辦理
地點(diǎn)：昆玉市醫(yī)保局服務(wù)大廳（工作日9:00-18:00）
流程：取號→材料核驗(yàn)→窗口提交→領(lǐng)取回執(zhí)
加急服務(wù)：符合惡性腫瘤等8類病種可優(yōu)先辦理
進(jìn)度查詢與復(fù)議
查詢方式 響應(yīng)時(shí)間 復(fù)議時(shí)限 線上系統(tǒng) 實(shí)時(shí)更新 5個工作日 窗口咨詢 即時(shí)反饋 7個工作日 電話查詢 24小時(shí)內(nèi) 10個工作日
三、待遇支付與年度調(diào)整
報(bào)銷比例
城鎮(zhèn)職工：在職人員85%，退休人員90%
城鄉(xiāng)居民：一級醫(yī)院75%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%
年度限額管理
病種類別 年度限額（元） 超額部分處理方式 慢性病 50,000 按比例二次報(bào)銷 特殊病種 150,000 啟動大病保險(xiǎn) 動態(tài)調(diào)整機(jī)制
每年1月1日重置年度限額
新增病種需重新申報(bào)審核
未使用的限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年
參保人員應(yīng)確保申報(bào)材料真實(shí)完整，虛假申報(bào)將納入醫(yī)保信用黑名單。2025年起，昆玉市醫(yī)保局每月10日公示通過名單，接受社會監(jiān)督。建議通過線上渠道辦理以節(jié)省時(shí)間，特殊病種患者可聯(lián)系社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站協(xié)助申報(bào)。