52種門(mén)特病種
海南?？?strong>門(mén)診慢性特殊疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）是指臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確治療周期在門(mén)診治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。參保人員所患疾病屬于海南省門(mén)特病種目錄，可向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定后享受醫(yī)保待遇，最多可申請(qǐng)兩個(gè)門(mén)特病種。2025年政策以2024年最新版為基準(zhǔn)，如有調(diào)整請(qǐng)以官方為準(zhǔn)。
一、門(mén)特政策背景
政策依據(jù)
《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）自2024年1月1日起施行，有效期3年。該辦法適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，明確門(mén)特病種范圍、申請(qǐng)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等，旨在減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。適用人群
凡參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，所患疾病屬于門(mén)特病種目錄，均可申請(qǐng)門(mén)特待遇。保障范圍
門(mén)特實(shí)行病種分類(lèi)管理，逐步向費(fèi)用管理轉(zhuǎn)變。目前海南省門(mén)特病種共52種，包括常見(jiàn)慢性病（如高血壓、糖尿病）、重癥疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）及特殊疾?。ㄈ?strong>銀屑病、多發(fā)性硬化癥等）。新增病種如艾滋病、肢端肥大癥等已納入保障范圍。
表：海南省門(mén)特病種分類(lèi)及示例
類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 示例病種 |
|---|---|---|
常見(jiàn)慢性病 | 20種 | 高血壓、糖尿病、慢性肝炎、冠心病 |
重癥疾病 | 25種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療 |
特殊疾病 | 7種 | 銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病 |
二、申請(qǐng)條件
疾病范圍
參保人員所患疾病必須屬于海南省門(mén)特病種目錄，且需長(zhǎng)期或明確治療周期在門(mén)診治療。門(mén)特病種目錄由省級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)動(dòng)態(tài)調(diào)整，2024年最新版為52種。參保狀態(tài)
申請(qǐng)時(shí)需處于正常參保狀態(tài)，且未欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。中斷繳費(fèi)期間無(wú)法申請(qǐng)或享受門(mén)特待遇。治療需求
疾病治療方案相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期門(mén)診治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重癥疾病可優(yōu)先認(rèn)定。
三、申請(qǐng)流程
省內(nèi)申請(qǐng)
參保人員向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》一式兩份，附病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等材料（加蓋醫(yī)院公章）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)組織專(zhuān)家審核，通過(guò)后上傳醫(yī)保信息平臺(tái)備案，門(mén)特待遇即時(shí)或10個(gè)工作日內(nèi)生效。異地申請(qǐng)
異地居住參保人員可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特認(rèn)定表》在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，再通過(guò)海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP線上復(fù)核，或線下攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。審核通過(guò)后享受門(mén)特待遇。審核時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)：慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療。
- 10個(gè)工作日內(nèi)：其他門(mén)特病種。
表：門(mén)特申請(qǐng)流程對(duì)比
申請(qǐng)類(lèi)型 | 申請(qǐng)地點(diǎn) | 審核機(jī)構(gòu) | 審核時(shí)限 | 生效方式 |
|---|---|---|---|---|
省內(nèi)申請(qǐng) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家小組 | 即時(shí)或10個(gè)工作日 | 線上備案即時(shí)生效 |
異地申請(qǐng) | 就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 10個(gè)工作日 | 線上/線下復(fù)核 |
四、所需材料
基礎(chǔ)材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》一式兩份。
- 本人身份證或社?？?/strong>復(fù)印件。
- 近一年內(nèi)二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）。
特殊材料
- 惡性腫瘤患者需提供放化療方案。
- 器官移植術(shù)后患者需提供手術(shù)記錄及術(shù)后用藥方案。
- 其他病種按臨床診療指南要求提供相關(guān)材料。
材料要求
所有材料需真實(shí)、完整、清晰，復(fù)印件需與原件一致。虛假材料將導(dǎo)致申請(qǐng)失敗并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
五、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
參保人員可就近選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)特治療，最多可選擇兩家（含異地就醫(yī)）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可通過(guò)海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)。待遇中斷與恢復(fù)
參保人員連續(xù)中斷治療一年（含）以上，需重新進(jìn)行身份認(rèn)證后方可繼續(xù)享受門(mén)特待遇。中斷繳費(fèi)期間待遇自動(dòng)暫停。異議處理
對(duì)門(mén)特認(rèn)定結(jié)果有異議的，可在收到結(jié)果之日起10個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)反饋復(fù)核結(jié)果。政策動(dòng)態(tài)
門(mén)特病種目錄、申請(qǐng)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等可能隨政策調(diào)整，參保人員可通過(guò)海南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)、?？谑嗅t(yī)保局官網(wǎng)或海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP獲取最新信息。
海南?？?strong>門(mén)特申請(qǐng)以52種病種為核心，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)便捷辦理，材料齊全即可快速享受醫(yī)保待遇。參保人員需關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，確保參保狀態(tài)正常，合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最大限度減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。