26種疾病納入范圍，需二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明
2025年浙江舟山門診特殊病種申請條件需同時滿足病種范圍、參保身份、材料要求及認定流程四大核心要素：參保人員需確診26種指定疾病之一，憑二級及以上醫(yī)療機構(gòu)近一年的病歷、診斷證明和檢查結(jié)果，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托醫(yī)療機構(gòu)審核通過后，可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。
一、門診特殊病種范圍
1. 納入病種清單
| 疾病類別 | 具體病種 |
|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、重性精神障礙、失代償期肝硬化、艾滋病機會感染、運動神經(jīng)元?。u凍癥）、丙型肝炎（抗病毒治療） |
| 慢性病并發(fā)癥 | 糖尿?。ㄒ葝u素治療或合并心/腎/眼/神經(jīng)/感染并發(fā)癥）、高血壓（合并心/腦/腎/眼/大血管并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、腦血管意外后遺癥、顱腦或脊柱外傷后遺癥 |
| 器官功能衰竭 | 尿毒癥透析、慢性臟器功能衰竭（心、肺、腎）、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 罕見病與兒童病 | 苯丙酮尿癥、戈謝病、兒童孤獨癥、腦癱、癲癇 |
| 其他重癥 | 帕金森病、阿爾茨海默病、重癥肌無力、顱內(nèi)或椎管內(nèi)占位性病變、心臟疾病（先天性心臟病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化心臟病） |
2. 病種核心特征
需滿足長期治療依賴（如尿毒癥透析、器官移植抗排異）、高醫(yī)療負擔(dān)（如惡性腫瘤放化療）或嚴重功能障礙（如腦癱、重癥肌無力），且無需持續(xù)住院但需門診定期診療。
二、參保與身份要求
1. 適用對象
- 職工基本醫(yī)療保險參保人員
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
2. 待遇生效時間
自申請之日起發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，按門診特殊病種待遇報銷；申請材料不全者需在30日內(nèi)補齊，逾期將影響待遇享受。
三、申請材料與流程
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 本人醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡 |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的近一年內(nèi)就診病歷、疾病診斷證明書 |
| 檢查結(jié)果 | 與病種相關(guān)的檢查檢驗報告（如糖尿病需血糖檢測單、腫瘤需病理診斷書） |
2. 辦理流程
- 申請渠道：通過“網(wǎng)上辦、掌上辦、自助辦”線上平臺或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)線下窗口提交申請。
- 認定機構(gòu)：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可委托二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)療機構(gòu)開展病種認定，認定標準需符合《舟山市基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定標準和診治范圍》。
- 審核時效：材料齊全的情況下，一般3-5個工作日內(nèi)完成審核并發(fā)放《特殊病種待遇享受證》。
四、待遇與管理規(guī)范
1. 待遇內(nèi)容
- 處方延長：具備資格的醫(yī)保醫(yī)師可根據(jù)病情將單次處方用藥量延長至3個月；長期出海出國參保人員憑證明可延長至24個月。
- 即時結(jié)算：生效后可直接刷社保卡報銷門診費用，無需墊付后再申請報銷。
2. 監(jiān)督管理
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年對認定機構(gòu)進行至少一次抽查，確保診斷與治療符合規(guī)范。
- 參保人員需妥善保管《特殊病種待遇享受證》，如有信息變更需及時更新備案。
門診特殊病種政策通過明確病種范圍、簡化申請流程和優(yōu)化待遇標準，為長期門診治療患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身病情，提前準備完整的醫(yī)療材料，通過線上或線下渠道申請，確保及時享受醫(yī)保報銷福利。