62個病種
2025年江蘇徐州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，覆蓋62個病種（慢性病33種、特殊疾病29種），涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，明確病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例及申報流程，切實減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、保障對象與病種范圍
1. 保障對象
- 職工醫(yī)保參保人員：覆蓋徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人群。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：包括城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童等群體。
2. 病種分類與范圍
| 類別 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|
| 門診特定項目（門特） | 8類20種：惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭（透析及非透析）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核。 | 29種：含職工醫(yī)保門特病種，新增兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、難治性腎病綜合征等。 |
| 門診慢性?。ㄩT慢） | 分三類共37種：高血壓、糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能異常等。 | 重點覆蓋“兩病”（高血壓、糖尿?。?，合并兩種疾病年度最高支付限額2400元。 |
二、核心病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 常見慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 診斷條件 | 必備材料 |
|---|
| 高血壓 | 連續(xù)3次測血壓≥140/90mmHg，或合并心、腦、腎、眼等靶器官損害（如高血壓性心臟病、腎?。?/td> | 非同日三次診室血壓記錄、心臟彩超或腎功能檢查報告。 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，且出現(xiàn)并發(fā)癥（糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等）。 | 兩次靜脈血糖報告、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果、并發(fā)癥診斷證明。 |
| 冠心病 | 有典型心絞痛/心肌梗死病史，或冠狀動脈CT/造影顯示血管狹窄，或心臟支架/搭橋手術(shù)記錄。 | 住院病歷（含出院小結(jié)）、冠脈影像學(xué)報告或手術(shù)記錄。 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 晨僵≥1小時、3個以上關(guān)節(jié)受累，實驗室檢查（血沉、類風(fēng)濕因子陽性）或影像學(xué)顯示骨質(zhì)侵蝕。 | 門診/住院病情證明、血沉/類風(fēng)濕因子報告、X線/MRI檢查結(jié)果。 |
| 甲狀腺功能減退 | 甲狀腺功能檢查（FT4降低、TSH升高），需長期藥物替代治療。 | 甲狀腺功能檢測報告、長期用藥記錄。 |
2. 門診特定項目（門特）特殊規(guī)定
- 嚴(yán)重精神障礙：實行按病種收付費，每人每月300元由醫(yī)保全額支付；不具備條件的按項目支付，不設(shè)起付線。
- 慢性腎功能衰竭：涵蓋透析及非透析治療，報銷比例按醫(yī)院等級區(qū)分。
三、報銷政策與申報材料
1. 報銷比例與起付線
| 類別 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 一級醫(yī)院 | A級藥店 |
|---|
| 職工醫(yī)保門特 | 60% | 70% | 80% | 按三級醫(yī)院比例執(zhí)行 |
2. 申報材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ǎㄔ?復(fù)印件）、1寸照片（部分地區(qū)支持電子照）。
- 醫(yī)療材料：
- 二級及以上醫(yī)院開具的診斷證明（需注明病種及并發(fā)癥，加蓋公章）；
- 近1年住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄）或門診病歷（連續(xù)3次以上就診記錄）；
- 半年內(nèi)檢查報告（如血糖、血壓、影像學(xué)檢查等，按病種要求提供）；
- 近3個月用藥記錄（輔助證明病情持續(xù)性）。
四、政策銜接與注意事項
- 病種調(diào)整：原56個病種調(diào)整為62個，新增痛風(fēng)、青光眼等17個病種，調(diào)出消化性潰瘍、矽肺（非工傷）等9個病種；已認(rèn)定調(diào)出病種的患者，按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇至周期結(jié)束。
- 動態(tài)管理：部分病種需定期復(fù)審，如甲狀腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等長期有效，甲狀腺功能亢進(jìn)有效期24個月，未按時復(fù)審將暫停待遇。
2025年徐州門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種范圍、細(xì)化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化報銷流程，實現(xiàn)醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)保障。參?；颊呖赏ㄟ^線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）或線下（定點醫(yī)院醫(yī)保辦）提交材料，及時享受門診費用報銷，減輕長期治療經(jīng)濟(jì)壓力。
