職工醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付→統(tǒng)籌基金按比例支付；家庭共濟(jì)按綁定順序或余額優(yōu)先扣款
2025年浙江臺州門診共濟(jì)醫(yī)?？劭钭裱皞€(gè)人賬戶優(yōu)先、統(tǒng)籌基金兜底、家庭共濟(jì)補(bǔ)充”原則：職工醫(yī)保參保人門診費(fèi)用先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，超額部分按門診統(tǒng)籌比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保直接按比例享受統(tǒng)籌報(bào)銷。家庭共濟(jì)成員可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年余額支付醫(yī)療費(fèi)用或醫(yī)保繳費(fèi)，扣款順序按綁定設(shè)置或余額優(yōu)先規(guī)則執(zhí)行。
一、職工醫(yī)保門診扣款規(guī)則
個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金支付順序
- 個(gè)人賬戶優(yōu)先：門診費(fèi)用優(yōu)先從本人醫(yī)保個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中扣除，不足部分進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷環(huán)節(jié)。
- 統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例（企業(yè)門診統(tǒng)籌人員）：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級及以下醫(yī)院 基層公立醫(yī)院改革機(jī)構(gòu) 市內(nèi)報(bào)銷比例 70% 75% 80% 86% 市外報(bào)銷比例 55% - 40% - - 年度限額：在職人員10000元，退休人員12000元。
繳費(fèi)方式
單位代扣：職工個(gè)人繳費(fèi)部分（工資的2%）由單位按月從工資中代扣代繳，與單位繳納部分（工資總額的6.5%）共同計(jì)入醫(yī)?；?。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診扣款規(guī)則
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式
- 個(gè)人繳費(fèi)：670元/人·年（含長期護(hù)理保險(xiǎn)30元），財(cái)政補(bǔ)助1155元，通過銀行批扣、支付寶/微信“浙江稅務(wù)社保繳費(fèi)”或家庭共濟(jì)賬戶繳納。
- 家庭共濟(jì)代繳：職工醫(yī)保參保人可綁定近親屬（配偶、父母、子女等），使用個(gè)人賬戶歷年余額為其代繳居民醫(yī)保費(fèi)，操作路徑為“浙里辦→醫(yī)保家庭共濟(jì)→社保費(fèi)繳納→近親屬醫(yī)保個(gè)人賬戶代繳”。
統(tǒng)籌報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級及以下醫(yī)院 基層公立醫(yī)院改革機(jī)構(gòu) 普通門診報(bào)銷比例 10% 20% 50% 60% 年度限額 900元（家庭醫(yī)生簽約人員1200元）
三、家庭共濟(jì)賬戶扣款規(guī)則
綁定與使用范圍
- 綁定對象：職工醫(yī)保參保人可綁定近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹等），需在“浙里辦”APP完成家庭共濟(jì)備案。
- 使用場景：支付近親屬門診/住院自付費(fèi)用、居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、定點(diǎn)藥店購藥等。
扣款順序
- 優(yōu)先規(guī)則：系統(tǒng)按綁定設(shè)置的賬戶順序扣款，或默認(rèn)優(yōu)先使用余額較多的共濟(jì)賬戶。
- 結(jié)算方式：被共濟(jì)人就醫(yī)時(shí)出示本人醫(yī)保卡/電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)從共濟(jì)賬戶扣款，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。
四、特殊情形處理
中斷參保影響
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未在集中繳費(fèi)期（通常為上年度11-12月）繳費(fèi)的，除新生兒等特殊群體外，需等待3個(gè)月待遇期，期間費(fèi)用不予報(bào)銷。
異地就醫(yī)扣款
市內(nèi)異地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，市外就醫(yī)需先備案，扣款規(guī)則與參保地一致，但報(bào)銷比例降低（如市外一級醫(yī)院職工醫(yī)保報(bào)銷40%）。
2025年臺州門診共濟(jì)醫(yī)保通過分層級的扣款機(jī)制實(shí)現(xiàn)待遇保障：職工醫(yī)保依托個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金雙重支撐，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聚焦普惠性統(tǒng)籌報(bào)銷，家庭共濟(jì)則通過賬戶共享提升資金使用效率。參保人需注意按時(shí)繳費(fèi)、規(guī)范綁定共濟(jì)關(guān)系，以確保待遇正常享受。