2025年甘肅平?jīng)鲩T特申請標準
Ⅰ類63種、Ⅱ類5種，職工報銷85%-90%、居民報銷70%-80%，復審期限3-10年不等。
甘肅平?jīng)鍪凶?025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病政策，參保人員罹患慢性病或特殊疾病，可按規(guī)定申請門特待遇，享受門診費用報銷。政策覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群，病種分Ⅰ類全省統(tǒng)一63種和Ⅱ類平?jīng)鍪性鲅a5種，實行隨時申報、隨時受理，由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)認定，認定結(jié)果全省互認，不設起付線，報銷比例和年度支付限額按病種設定，復審期限因病種而異。
一、保障對象與病種范圍
保障對象
- 參加平?jīng)鍪新毠せ踞t(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，均可申請門診慢特病待遇。
- 異地參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)按國家規(guī)定執(zhí)行。
病種分類與范圍
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一實施的63個病種，包括類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、腦血管病后遺癥、重癥肌無力、阿爾茲海默病、腦癱、癲癇、帕金森病、精神分裂癥、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病和重大疾病。
- Ⅱ類病種：平?jīng)鍪懈鶕?jù)地域疾病譜和基金承受能力增補的5個病種，即女性盆腔炎、風濕性關節(jié)炎、銀屑病、骨關節(jié)炎、心肌病。
- 病種變更：除血友病、惡性腫瘤等10種特殊病種外，本年度未產(chǎn)生費用的病種可申請變更，每人最多同時申報兩種門特病種。
表：甘肅平?jīng)鲩T診慢特病病種分類與特點
分類 | 病種數(shù)量 | 特點 | 舉例 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 63種 | 全省統(tǒng)一，覆蓋常見慢性病與重大疾病 | 糖尿病并發(fā)癥、肝硬化、腦癱、精神分裂癥 |
Ⅱ類病種 | 5種 | 平?jīng)鍪性鲅a，地域高發(fā)病種 | 女性盆腔炎、風濕性關節(jié)炎、銀屑病、骨關節(jié)炎 |
二、申請標準與流程
申請條件
- 疾病確診：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》中的診斷標準和治療指征。
- 病情要求：疾病需長期或終身在門診治療，如糖尿病伴有并發(fā)癥需合并至少一項慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等），精神分裂癥需長期規(guī)范治療。
申請材料
- 身份證明：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 申請表格：填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。
- 病歷資料：近半年內(nèi)與病種相關的住院病歷或醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)體檢資料、診斷證明、?？圃\療計劃等。部分病種需提供實驗室檢查（如類風濕關節(jié)炎需RF或抗CCP抗體陽性）、影像學報告（如強直性脊柱炎需骶髂關節(jié)MRI）。
申請流程
- 隨時申報、隨時受理：參保人員到具有認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，醫(yī)院按標準認定后報同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。
- 結(jié)果互認：認定結(jié)果全省通用，醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移或跨統(tǒng)籌區(qū)不需重新認定。
- 待遇享受：認定通過后當月開始享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算。
表：甘肅平?jīng)鲩T診慢特病申請材料與流程要點
環(huán)節(jié) | 具體要求 |
|---|---|
申請材料 | 身份證件、申請表、近半年住院/體檢病歷、診斷證明、專科診療計劃、相關檢查報告 |
認定機構(gòu) | 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（需具備認定資格） |
審核機構(gòu) | 同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) |
待遇起始時間 | 認定通過當月 |
異地認定 | 省內(nèi)結(jié)果互認，跨省按國家政策執(zhí)行 |
三、待遇標準與支付規(guī)則
報銷比例與限額
- 不設起付線，職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%。
- 10種高額費用病種（如血友病、惡性腫瘤、白血病、器官移植抗排異治療、血液透析等）職工報銷90%，居民報銷80%。
- 年度支付限額按病種設定，僅限當年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)。患多種病種時，限額為最高病種限額+500元。
支付范圍
- 涵蓋范圍：與病種相關的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、治療、特殊材料等費用。
- 不予支付：與病種無關的費用、醫(yī)保目錄外費用、住院期間的門診費用等。
復審期限
- 長期復審：如糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能減退癥、苯丙酮尿癥等需長期復審。
- 定期復審：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡每3年，肝硬化失代償期每5年，類風濕性關節(jié)炎每10年。期滿未復審則終止待遇。
表：甘肅平?jīng)鲩T診慢特病部分病種報銷比例與復審期限對比
病種名稱 | 職工報銷比例 | 居民報銷比例 | 復審期限 | 年度限額特點 |
|---|---|---|---|---|
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 85% | 70% | 長期 | 按并發(fā)癥數(shù)量分級設定 |
惡性腫瘤（含放化療） | 90% | 80% | 每5年 | 高額限額，按治療階段 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 90% | 80% | 每3年 | 伴并發(fā)癥限額更高 |
類風濕性關節(jié)炎 | 85% | 70% | 每10年 | 中等限額 |
精神分裂癥 | 85% | 70% | 每10年 | 長期用藥 |
四、特殊管理與異地服務
長處方管理
對病情穩(wěn)定、需長期用藥的參保人員，醫(yī)師可開具不超過12周的處方量，年度最大購藥量不得超過說明書日最高劑量×365天。
異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：已認定門特人員可直接享受“一站式結(jié)算”。
- 跨省異地：開通跨省直接結(jié)算的病種可直接結(jié)算，未開通的需全額墊付后回參保地報銷。
甘肅平?jīng)鍪?025年門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、簡化申請流程、提高報銷比例、規(guī)范復審管理，切實減輕慢性病患者醫(yī)療負擔。參保人員應及時申報、按期復審，合理利用長處方和異地結(jié)算政策，確保待遇連續(xù)享受。政策動態(tài)調(diào)整，請以最新官方發(fā)布為準。