3類核心材料
2025年四川雅安申請門診特病需提供基礎(chǔ)身份材料、專項(xiàng)申請表格及病種相關(guān)病歷資料，其中病歷資料需由二級及以上醫(yī)院出具，部分病種需補(bǔ)充針對性檢查報(bào)告。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 有效身份證件：身份證原件或電子身份證（如“天府通辦”APP電子證照）。
- 醫(yī)保憑證：醫(yī)保電子憑證（通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP激活）或社?？ㄔ?/li>
申請表格
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：需填寫個(gè)人基本信息、申報(bào)病種及醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，可通過雅安市醫(yī)保局官網(wǎng)下載空白表格，或在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取。
二、病歷資料要求
通用病歷材料
- 門診/住院病歷：近1年內(nèi)二級及以上醫(yī)院的門診病歷（需包含3次以上就診記錄）或住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄）。
- 診斷證明：由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院診斷專用章，明確標(biāo)注疾病名稱及確診日期，有效期為6個(gè)月。
病種專項(xiàng)材料
病種分類 必需材料 時(shí)效要求 糖尿病伴并發(fā)癥 近3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測單、眼底檢查或腎功能報(bào)告 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 高血壓2級及以上 動態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告（不同日3次測量值）、心臟彩超或腦CT（顯示靶器官損害） 監(jiān)測記錄1年內(nèi)有效 惡性腫瘤門診治療 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、放療/化療方案記錄 病理報(bào)告1年內(nèi)有效 慢性腎功能衰竭透析 腎功能檢查單（血肌酐≥707μmol/L）、透析記錄單 透析記錄3個(gè)月內(nèi)有效
三、特殊情形補(bǔ)充材料
委托辦理
需提供受托人身份證原件及經(jīng)公證的授權(quán)委托書，注明委托事項(xiàng)及權(quán)限。
異地就醫(yī)
參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的異地就醫(yī)備案表，或長期居住證明（如居住證、租房合同）。
退役軍人/低保戶
退役軍人需提供《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件，低保戶需提供民政部門出具的《低保證》原件及復(fù)印件。
申請門診特病時(shí)，建議提前通過“雅安市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或撥打咨詢電話0835-5898216確認(rèn)材料清單，確保病歷資料完整、檢查報(bào)告時(shí)效合規(guī)。材料齊全后，可通過線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）或線下（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦）提交，審核通過后次月即可享受門診特病待遇。