34種
2025年，福建漳州對(duì)門診特殊病種的申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)、待遇及管理進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整。參保人員若患有指定的門診特殊病種，可按規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師診斷確認(rèn)后，獲得相應(yīng)的醫(yī)保待遇，包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)享受更高的報(bào)銷比例和更便捷的就醫(yī)選擇。相關(guān)政策旨在減輕特定慢性病、重病患者的長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 具體病種范圍：根據(jù)最新政策，漳州市納入門診特殊病種管理的病種共計(jì)34種 。這些病種主要涵蓋需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病，例如惡性腫瘤的門診治療、器官移植后的抗排異治療、高血壓、糖尿病等。
- 嚴(yán)格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：每一種門診特殊病種都有明確的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常需要提供相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)學(xué)材料來(lái)證明病情符合規(guī)定。認(rèn)定過(guò)程需遵循臨床診療規(guī)范。
- 指定醫(yī)師診斷：為確保認(rèn)定的權(quán)威性和準(zhǔn)確性，政策對(duì)出具診斷意見的醫(yī)師資質(zhì)有明確要求。例如，對(duì)于高血壓、糖尿病等常見慢性病，原則上應(yīng)由二級(jí)及以上或一級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任及以上醫(yī)師，或具有5年及以上相關(guān)專業(yè)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行診斷并開具證明 。
二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)流程
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：申請(qǐng)門診特殊病種資格，需在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。申請(qǐng)成為門診特殊病種定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)，應(yīng)為婦幼保健院或設(shè)有住院床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。已通過(guò)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上保留資質(zhì) 。
- 申請(qǐng)材料：申請(qǐng)人需要填寫《漳州市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供符合要求的醫(yī)學(xué)診斷證明材料 。
- 便捷申請(qǐng)流程：為了方便群眾，漳州大力推行便捷的申請(qǐng)方式。參保人員可以通過(guò)“閩政通App”等線上渠道進(jìn)行申請(qǐng) 。具體操作為登錄App，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”專區(qū)，選擇“門診慢特病病種申請(qǐng)”功能，按提示填寫信息并上傳由符合資質(zhì)的醫(yī)師開具、醫(yī)院蓋章確認(rèn)的申請(qǐng)表和相關(guān)病歷資料即可提交 。也可通過(guò)“智能辦”等方式或線下辦理 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
- 報(bào)銷比例：門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工或居民）和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有所不同。例如，對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者，在市內(nèi)一級(jí)（含未定級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為80%，二級(jí)為75%，三級(jí)為70% 。職工醫(yī)保患者在三級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例則更高 。
- 起付線與封頂線：門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)通常與普通門診合并累計(jì)計(jì)算 。年度內(nèi)享受門診特殊病種待遇有相應(yīng)的最高支付限額（封頂線）。
- 就醫(yī)靈活性：新政策的一大亮點(diǎn)是提升了患者的就醫(yī)靈活性。參?；颊呖梢愿鶕?jù)自身需要，自行選擇市內(nèi)外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，不再受原先定點(diǎn)數(shù)量的嚴(yán)格限制，大大方便了患者就醫(yī) 。
2025年福建漳州的門診特殊病種政策在病種范圍、認(rèn)定流程、報(bào)銷待遇和就醫(yī)管理方面均體現(xiàn)了優(yōu)化與便民的導(dǎo)向。通過(guò)明確34種可申請(qǐng)的病種、規(guī)范認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、提供線上便捷申請(qǐng)渠道以及提高報(bào)銷比例和就醫(yī)靈活性，該政策體系旨在為患有特定慢性病和重病的參保人員提供更全面、更可及的醫(yī)療保障支持，有效緩解其長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。