2025年7月1日起，寶雞市門(mén)診特殊病種線(xiàn)上辦理全面支持微信小程序及公眾號(hào)，不設(shè)起付線(xiàn)，多病種疊加報(bào)銷(xiāo)，最快即時(shí)認(rèn)定。
2025年陜西寶雞門(mén)診特殊病種線(xiàn)上辦理依托“寶雞醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)和“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”微信小程序，實(shí)現(xiàn)參保人員足不出戶(hù)完成病種認(rèn)定、材料上傳、進(jìn)度查詢(xún)、待遇享受全流程，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，支持多病種疊加，無(wú)起付線(xiàn)，按比例報(bào)銷(xiāo)，年度封頂，并鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合與集采藥物使用，最大限度提升便民服務(wù)與保障水平。
一、線(xiàn)上辦理適用對(duì)象與病種范圍
1. 適用對(duì)象
所有參加寶雞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，罹患或疑似罹患門(mén)診特殊病種（含門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊疾病）者，均可通過(guò)線(xiàn)上渠道申請(qǐng)辦理。
2. 病種分類(lèi)與管理
2025年寶雞市門(mén)診特殊病種實(shí)行分類(lèi)管理，分為I類(lèi)和II類(lèi)，具體如下：
類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 主要病種舉例 | 管理政策 |
|---|---|---|---|
I類(lèi) | 46種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異、精神疾病、血友病、帕金森病等 | 可新增保障對(duì)象，待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，無(wú)起付線(xiàn) |
II類(lèi) | 4種 | 白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎（干擾素治療）、高脂血癥 | 保留現(xiàn)有保障對(duì)象，不再新增 |
I類(lèi)病種涵蓋絕大多數(shù)常見(jiàn)慢性病與特殊疾病，II類(lèi)病種為少數(shù)特定病種，兩類(lèi)病種均享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。
二、線(xiàn)上辦理流程與所需材料
1. 辦理入口
線(xiàn)上辦理主要通過(guò)以下兩個(gè)官方平臺(tái)：
- “寶雞醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)：進(jìn)入公眾號(hào)→點(diǎn)擊“我要服務(wù)”→選擇“慢病申報(bào)”。
- “慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”微信小程序：微信搜索小程序名→點(diǎn)擊“開(kāi)始申報(bào)”。
2. 具體操作步驟
以“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”為例，流程如下：
- 注冊(cè)/登錄，填寫(xiě)姓名、身份證號(hào)碼、單位（職工）、手機(jī)號(hào)碼，獲取并填寫(xiě)驗(yàn)證碼。
- 選擇申報(bào)病種（可單選或多選）。
- 選擇就近服務(wù)窗口（用于線(xiàn)下補(bǔ)交或咨詢(xún)）。
- 上傳身份證正反面、住院病歷（近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院）、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查報(bào)告等。
- 提交申報(bào)，等待專(zhuān)家審核。
- 在平臺(tái)“申報(bào)進(jìn)度”模塊查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果。
3. 所需材料清單
材料類(lèi)型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
身份證明 | 社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證或居民身份證 | 原件或復(fù)印件，拍照上傳 |
申請(qǐng)表 | 《寶雞市門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 部分平臺(tái)可在線(xiàn)生成 |
病歷資料 | 近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷或兩次以上門(mén)診病歷 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū) | 明確病種名稱(chēng) |
檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單 | 如病理、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等 |
惡性腫瘤、器官移植抗排異、透析等病種可隨時(shí)受理、即時(shí)認(rèn)定，其他病種按常規(guī)流程審核。
三、認(rèn)定與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 認(rèn)定機(jī)制
線(xiàn)上提交后，由全市慢特病鑒定專(zhuān)家?guī)?/strong>專(zhuān)家（至少兩名相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)保醫(yī)師，其中副主任醫(yī)師及以上不少于1名）負(fù)責(zé)審核認(rèn)定。認(rèn)定結(jié)果由鑒定機(jī)構(gòu)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，申請(qǐng)資料由認(rèn)定機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)范圍：與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、治療、特殊材料等費(fèi)用均可報(bào)銷(xiāo)。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：不設(shè)起付線(xiàn)，按比例報(bào)銷(xiāo)，具體比例依職工醫(yī)保或居民醫(yī)保政策執(zhí)行。
- 年度限額：?jiǎn)尾》N有年度最高支付限額，多病種可疊加計(jì)算（第一病種100%+第二病種50%+第三病種25%+第四病種12.5%，依此類(lèi)推）。
- 待遇周期：以自然年度為周期，認(rèn)定通過(guò)后次月開(kāi)始享受待遇（惡性腫瘤等特殊病種即時(shí)享受）。
3. 多病種與特殊政策
- 多病種疊加：允許同時(shí)申報(bào)兩種及以上病種，年度限額按比例疊加。
- “兩病”銜接：未達(dá)到慢特病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，按“兩病”專(zhuān)項(xiàng)保障報(bào)銷(xiāo)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后按慢特病政策報(bào)銷(xiāo)，待遇不重復(fù)。
- 鼓勵(lì)政策：支持中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)適宜技術(shù)、集采藥物使用，提升保障效能。
四、購(gòu)藥與結(jié)算服務(wù)
1. 購(gòu)藥服務(wù)
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：患者可在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，費(fèi)用按規(guī)定“一站式”結(jié)算。
- 處方管理：處方用藥量一般不超過(guò)一個(gè)月，特殊情況可開(kāi)具長(zhǎng)期處方，最長(zhǎng)三個(gè)月。
- 處方備案：處方未變化時(shí)可延用備案，變化后需重新備案購(gòu)藥，不得重復(fù)多次購(gòu)藥。
2. 結(jié)算與保障銜接
- 直接結(jié)算：政策范圍內(nèi)費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人僅支付自付部分。
- 多重保障：報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入職工大額補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等范圍。
2025年陜西寶雞門(mén)診特殊病種線(xiàn)上辦理，通過(guò)官方微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全流程便捷操作，覆蓋全部病種，支持多病種疊加與即時(shí)認(rèn)定，待遇無(wú)起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例高、購(gòu)藥方便，充分體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)智能化與保障人性化的發(fā)展方向，極大提升了參保群眾的獲得感與滿(mǎn)意度。