線上申請(qǐng)需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或山西醫(yī)保微信服務(wù)號(hào)，線下需到指定醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?/strong>
2025年山西朔州特殊門(mén)診申請(qǐng)可通過(guò)線上或線下渠道辦理。線上需登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或“山西醫(yī)?！蔽⑿欧?wù)號(hào)，上傳病歷、診斷證明等材料；線下需到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫(xiě)申請(qǐng)表并提交資料，審核通過(guò)后即可享受門(mén)診報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件與材料
申請(qǐng)條件
- 已參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且正常繳費(fèi)。
- 所患疾病符合山西省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病合并并發(fā)癥等）。
必備材料
材料類型 具體要求 身份證明 身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書(shū)，需明確病種及治療方案。 病歷資料 近3個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷、住院小結(jié)（若有）、檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）。 申請(qǐng)表 《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》（線上申請(qǐng)可自動(dòng)生成，線下需到醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)?。?。
二、線上申請(qǐng)流程
平臺(tái)選擇
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：下載并實(shí)名注冊(cè)，進(jìn)入“服務(wù)大廳”→“門(mén)診慢特病資格申請(qǐng)”。
- 山西醫(yī)保微信服務(wù)號(hào)：關(guān)注后點(diǎn)擊“微服務(wù)”→“特殊門(mén)診申請(qǐng)”，綁定醫(yī)保電子憑證。
操作步驟
- 填寫(xiě)個(gè)人信息（姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話）及參保地（朔州市）。
- 選擇申報(bào)病種（如“糖尿病”“惡性腫瘤門(mén)診治療”），上傳病歷、診斷證明等材料掃描件。
- 提交申請(qǐng)后，可在“我的辦件”中查詢進(jìn)度（審核周期通常為20個(gè)工作日）。
注意事項(xiàng)
- 材料需清晰完整，缺件將收到補(bǔ)正通知；
- 審核通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)備案，次月起可在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
三、線下申請(qǐng)流程
醫(yī)院初審
- 攜帶材料到朔州市大醫(yī)院、朔城區(qū)人民醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》。
- 醫(yī)院組織專家團(tuán)隊(duì)審核病歷，符合條件的加蓋公章。
醫(yī)保局評(píng)審
- 醫(yī)院將材料報(bào)送朔州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，每季度末組織專家集中評(píng)審。
- 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)者，于下季度首月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專用病歷》。
續(xù)辦與變更
- 有效期：A類病種2年，B、C類1年，到期前1個(gè)月需重新提交申請(qǐng)；
- 定點(diǎn)變更：每年12月可更換定點(diǎn)醫(yī)院或藥店，需到醫(yī)保局窗口辦理。
四、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%-85%（乙類藥品先自付10%）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷60%-75%，低保戶、特困人員可額外享受醫(yī)療救助。
支付限額
- 單一病種年度限額1-3萬(wàn)元（如糖尿病3600元/年，尿毒癥透析1.1萬(wàn)元/年）；
- 多病種申報(bào)可疊加限額（每增加1種病種，年度限額增加300元）。
就醫(yī)結(jié)算
- 在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就診時(shí)，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，僅支付自付部分；
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”在線完成。
特殊門(mén)診申請(qǐng)是減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要保障，建議符合條件的參保人員通過(guò)線上渠道快速辦理，并留存好相關(guān)材料以備復(fù)審。如有疑問(wèn)，可撥打朔州市醫(yī)保局咨詢電話0349-2023952。