即時(shí)辦結(jié)，年最高10萬元。
2025年青海海西門診特殊病辦理以簡化流程、即時(shí)認(rèn)定、待遇保障為核心，參保人員只需提供基本病歷資料和近期檢查報(bào)告，即可在20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過郵寄、線上渠道完成26種門診特殊病慢性病的認(rèn)定，享受省內(nèi)“一站式”結(jié)算及部分病種跨省直接結(jié)算，待遇涵蓋住院政策報(bào)銷與個人賬戶支付，最高年支付限額達(dá)10萬元，切實(shí)減輕患者長期用藥負(fù)擔(dān)。
一、辦理?xiàng)l件
參保資格
- 參加海西州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人員。
- 異地長期居住人員可通過郵寄或線上方式申請。
病種范圍
共26種門診特殊病慢性病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦血管疾病后遺癥等（詳見下表）。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的確診依據(jù)，如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測等，具體標(biāo)準(zhǔn)因病種而異。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》（可從青海醫(yī)保APP、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口領(lǐng)?。?/li>
- 近期檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）。
- 住院病案首頁、出院記錄或門診病歷。
辦理渠道
- 院端認(rèn)定：直接在開通服務(wù)的20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，即時(shí)辦結(jié)。
- 線上辦理：通過青海醫(yī)保APP提交材料，完成認(rèn)定。
- 郵寄辦理：異地居住人員可將材料郵寄至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。
辦理時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)：材料齊全當(dāng)場完成認(rèn)定，無需等待。
- 異地或郵寄辦理一般不超過5個工作日。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷政策
- 一類病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等）：按職工醫(yī)保住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線，年最高支付限額10萬元。
- 二類病種（如糖尿病、高血壓等）：先由個人賬戶支付，不足時(shí)統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%；丙肝年最高支付2萬元，其他病種5000元；患兩種以上二類病種，年最高支付限額再增加2000元。
結(jié)算方式
- 省內(nèi)“一站式”結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，僅支付個人負(fù)擔(dān)部分。
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病等5種病種已開通跨省異地直接結(jié)算，減少墊資壓力。
復(fù)查與有效期
- 已認(rèn)定人員每年度復(fù)查一次，費(fèi)用自理（當(dāng)年新辦理者免復(fù)查）。
- 多數(shù)病種待遇有效期為1-3年，部分需定期復(fù)核。
海西州門診特殊病慢性病病種及待遇簡表
病種分類 | 代表病種 | 報(bào)銷比例 | 年最高支付限額 | 復(fù)查要求 |
|---|---|---|---|---|
一類病種 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 按住院政策（91%-95%） | 10萬元 | 每年復(fù)查一次 |
二類病種（丙肝） | 丙型肝炎 | 80% | 2萬元 | 每年復(fù)查一次 |
二類病種（其他） | 糖尿病、高血壓、冠心病等 | 80% | 5000元 | 每年復(fù)查一次 |
多病種疊加 | 兩種及以上二類病種 | 80% | 7000元 | 每年復(fù)查一次 |
辦理材料清單對比表
材料類型 | 通用材料 | 部分病種額外材料 | 獲取渠道 |
|---|---|---|---|
認(rèn)定表 | 《門診特殊病慢性病認(rèn)定表》 | — | 青海醫(yī)保APP、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、窗口 |
病歷資料 | 住院病案首頁、出院記錄 | 門診病歷（精神疾病需1年記錄） | 就醫(yī)醫(yī)院 |
檢查報(bào)告 | 近期確診報(bào)告 | 影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測、病理報(bào)告等 | 就醫(yī)醫(yī)院 |
其他 | — | 特殊量表（如阿爾茨海默?。?/p> | ?？漆t(yī)院 |
海西州門診特殊病辦理以便民高效為原則，通過即時(shí)認(rèn)定、多元渠道和優(yōu)厚待遇，為長期慢病患者提供堅(jiān)實(shí)保障，未來還將持續(xù)擴(kuò)大病種覆蓋與異地結(jié)算范圍，讓更多參保群眾享受到醫(yī)保改革紅利。