季度申報(bào)，15個(gè)工作日審批
2025年青海海北門(mén)診慢特病申報(bào)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄及材料完整合規(guī)三大核心條件，申報(bào)流程實(shí)行“線上預(yù)審+線下確認(rèn)+專(zhuān)家評(píng)審”機(jī)制，急重癥可走綠色通道全年受理。
一、申報(bào)基礎(chǔ)條件
參保要求
- 需參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 異地就醫(yī)人員需先辦理參保地備案，并提供就醫(yī)地居住證明。
病種范圍
涵蓋惡性腫瘤（含淋巴瘤、白血?。?/strong>、冠心病、糖尿病、高血壓等常見(jiàn)疾病，具體以青海省醫(yī)保局公布的68種統(tǒng)一病種目錄為準(zhǔn)。
二、申報(bào)材料清單
（一）基礎(chǔ)通用材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（正反面）、社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活）。 |
| 照片 | 近期1寸免冠白底彩照2張（電子版+紙質(zhì)版，支持線上上傳）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《青海省門(mén)診特殊病慢性病待遇認(rèn)定表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。 |
（二）病種專(zhuān)項(xiàng)材料
| 病種類(lèi)型 | 必需材料 | 補(bǔ)充說(shuō)明 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告（活檢/穿刺結(jié)果）；或骨髓檢查報(bào)告（白血病/淋巴瘤）；或影像報(bào)告+腫瘤標(biāo)志物+病史記錄（無(wú)法病理檢查時(shí)）。 | 影像報(bào)告需為CT/MRI等，腫瘤標(biāo)志物需異常（如肝癌AFP＞400）。 |
| 冠心病 | 心電圖異常報(bào)告（病理性Q波或ST段壓低≥0.1mV）+冠脈造影/CT顯示血管狹窄≥50%。 | 支架術(shù)后需額外提供手術(shù)記錄。 |
| 高血壓/糖尿病 | 高血壓：非同日3次血壓記錄或心臟彩超；糖尿?。?次靜脈血糖報(bào)告（空腹≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L）。 | 檢查報(bào)告有效期為6個(gè)月，需二級(jí)及以上醫(yī)院出具。 |
（三）特殊情形材料
- 委托辦理：需提供代辦人身份證復(fù)印件及公證委托書(shū)。
- 退役軍人：附加《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
三、申報(bào)流程與時(shí)限
線上預(yù)審（必經(jīng)程序）
- 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”→進(jìn)入“慢病專(zhuān)區(qū)”上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)（如報(bào)告模糊、簽名缺失會(huì)觸發(fā)補(bǔ)正提醒）。
- 預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后5個(gè)工作日內(nèi)需完成線下確認(rèn)。
現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)與評(píng)審
- 攜帶原始材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？坪蓑?yàn)，急重癥（如惡性腫瘤、腎透析）可通過(guò)“綠色通道”全年受理。
- 專(zhuān)家評(píng)審周期為15個(gè)工作日，結(jié)果通過(guò)短信推送。
待遇生效與追溯
審批通過(guò)后，待遇自通過(guò)日起生效，可追溯報(bào)銷(xiāo)申報(bào)前30天的合規(guī)費(fèi)用（需完整用藥記錄）。
四、注意事項(xiàng)
材料規(guī)范
- 診斷報(bào)告、病歷需加蓋醫(yī)院公章，電子材料需帶醫(yī)院電子簽章，影像資料保存DICOM原始格式。
- 未使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)的材料不予受理。
申報(bào)時(shí)效
- 實(shí)行“季度申報(bào)”（3/6/9/12月1-15日集中受理），逾期需等待下一季度。
- 每年需進(jìn)行資格復(fù)審，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。
違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)
材料造假將取消待遇資格，涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人納入醫(yī)保信用黑名單。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上平臺(tái)或線下醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)，建議提前核對(duì)材料清單并關(guān)注短信通知，確保及時(shí)享受門(mén)診慢特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。