身份證明、醫(yī)保卡、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料、專項(xiàng)檢查報(bào)告。
2025年福建三明申請(qǐng)特殊病種需準(zhǔn)備上述核心材料，具體包括個(gè)人身份及醫(yī)保憑證、填寫完整的申請(qǐng)表、由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、近三個(gè)月病歷記錄，部分病種還需提供專項(xiàng)檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理報(bào)告、糖尿病需血糖及糖化血紅蛋白檢測(cè)等）。申請(qǐng)可通過線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)站提交，也可通過閩政通APP線上辦理，部分材料缺失時(shí)可適用承諾制補(bǔ)充。
一、申請(qǐng)基本條件
1. 人員范圍
福建三明參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工，凡患有特殊病種目錄內(nèi)疾病且需長(zhǎng)期門診治療者，均可申請(qǐng)特殊病種待遇認(rèn)定。城鄉(xiāng)居民覆蓋37個(gè)病種，城鎮(zhèn)職工覆蓋29個(gè)病種，兩者病種目錄略有差異。
2. 疾病范圍
特殊病種目錄涵蓋惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、結(jié)核病、高血壓、糖尿病、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥精神病、癲癇、帕金森病等常見慢性病及重癥。不同病種待遇標(biāo)準(zhǔn)（起付線、報(bào)銷比例、年封頂線）存在差異。
下表對(duì)比城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工部分特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)：
病種 | 城鄉(xiāng)居民起付線（元） | 城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例 | 城鄉(xiāng)居民年封頂線（元） | 城鎮(zhèn)職工起付線（元） | 城鎮(zhèn)職工在職報(bào)銷比例 | 城鎮(zhèn)職工退休報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診化療放療 | 0 | 80% | 300000 | 500 | 90% | 95% |
糖尿病 | 0 | 按規(guī)定 | 5000 | 500 | 90% | 95% |
重癥尿毒癥透析 | 0 | 95% | 300000 | 500 | 95% | 95% |
肝硬化（失代償期） | 0 | 按規(guī)定 | 10000 | 500 | 90% | 95% |
重癥精神病 | 0 | 按規(guī)定 | 20000 | 500 | 90% | 95% |
3. 醫(yī)保要求
申請(qǐng)人需為正常參保狀態(tài)，醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證有效。申請(qǐng)特殊病種待遇認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇，部分病種無起付線，報(bào)銷比例和封頂線因險(xiǎn)種和病種而異。
二、申請(qǐng)所需資料清單
1. 基礎(chǔ)身份與醫(yī)保證明
- 身份證原件及復(fù)印件
- 醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證
- 近期一寸或二寸免冠照片（部分機(jī)構(gòu)要求）
2. 疾病相關(guān)醫(yī)療證明
- 疾病診斷證明書（需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具，并加蓋醫(yī)院公章）
- 近三個(gè)月病歷資料（門診病歷、出院小結(jié)等）
- 部分病種需提供專項(xiàng)檢查報(bào)告，如下表所示：
常見病種 | 所需專項(xiàng)證明材料 |
|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、骨髓檢驗(yàn)報(bào)告等 |
糖尿病 | 血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告 |
肝硬化（失代償期） | 肝功能、腹部CT或B超、腹水檢查報(bào)告等 |
重癥尿毒癥透析 | 血肌酐、肌酐清除率、血尿素氮檢查報(bào)告單 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 血細(xì)胞、血沉、免疫功能檢測(cè)、腎臟功能檢驗(yàn)報(bào)告單 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | HLA-B27、CRP等化驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告，骶髂關(guān)節(jié)CT/MRI/X線檢查報(bào)告 |
重癥精神病 | 出院小結(jié)或?qū)？漆t(yī)院疾病診斷證明書 |
支氣管哮喘 | 肺功能檢查報(bào)告 |
3. 申請(qǐng)表格與附加材料
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（一式兩份，需由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師填寫并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）
- 部分病種需提供既往治療記錄或用藥清單
- 省外就醫(yī)或材料不全者，可適用承諾制，提交相關(guān)說明后補(bǔ)交材料
三、申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
1. 提交渠道
- 線下辦理：攜帶全部材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站申請(qǐng)
- 線上辦理：登錄閩政通APP，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”專區(qū)，選擇“門診慢特病病種申請(qǐng)”，填寫信息并提交
2. 審核流程
- 材料受理：工作人員核對(duì)材料是否齊全有效，不符合條件者一次性告知需補(bǔ)正內(nèi)容
- 系統(tǒng)登記與審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行系統(tǒng)登記，專業(yè)人員復(fù)核
- 即時(shí)辦結(jié)：審核通過后即時(shí)辦結(jié)，并告知申請(qǐng)人結(jié)果
3. 常見問題與處理
- 材料不齊可適用承諾制，部分病種允許先提交診斷證明和病歷，后補(bǔ)專項(xiàng)報(bào)告
- 線上辦理需確保上傳材料清晰完整，填寫信息準(zhǔn)確
- 申請(qǐng)人應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷
- 待遇認(rèn)定后，部分病種需定期復(fù)核或續(xù)期，請(qǐng)留意醫(yī)保部門通知
2025年福建三明特殊病種申請(qǐng)政策持續(xù)優(yōu)化，線上線下渠道并行，材料清單明確，流程高效便捷，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障參保人員及時(shí)享受醫(yī)保待遇。