參保人需連續(xù)繳納醫(yī)保滿12個(gè)月且病種符合《江門市特殊病種目錄》要求
2025年江門市對(duì)門診特殊病種放化療的參保人實(shí)行階梯式待遇保障政策，涵蓋惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等12類病種，參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并備案，年度支付限額提升至30萬元，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
（一、參保資格與病種范圍）
1.參保狀態(tài)要求
參保人需在江門市連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月，或處于財(cái)政全額補(bǔ)貼的特殊群體（如低保對(duì)象）覆蓋范圍內(nèi)。中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月的可申請(qǐng)補(bǔ)繳后享受待遇。
2.病種目錄調(diào)整
2025年新增慢性髓系白血病靶向治療、CAR-T細(xì)胞免疫治療等3類病種，覆蓋病種總數(shù)增至12類，具體如下表：
| 病種類別 | 涵蓋治療項(xiàng)目 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 放射治療、化學(xué)藥物治療 | 250,000 |
| 器官移植抗排異治療 | 免疫抑制劑、相關(guān)檢查 | 300,000 |
| 血液透析 | 透析治療、藥品及耗材 | 80,000 |
| CAR-T細(xì)胞免疫治療 | 細(xì)胞采集、回輸及配套治療 | 500,000 |
3.診斷標(biāo)準(zhǔn)與備案流程
需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)診斷證明，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后備案生效，備案有效期為2年，期滿需重新評(píng)估。
（二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則）
1.起付線與報(bào)銷比例
在職職工與退休人員起付線統(tǒng)一為年度累計(jì)1500元，超過部分按以下比例報(bào)銷：
| 參保類型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 90% | 85% | 80% |
| 退休人員 | 95% | 90% | 85% |
2.支付限額與疊加規(guī)則
年度內(nèi)同一病種支付限額為10萬-50萬元，不同病種限額可疊加，但總額不超過基本醫(yī)保最高支付限額（2025年為60萬元）。
3.異地就醫(yī)結(jié)算
備案至省內(nèi)其他城市的參保人，報(bào)銷比例降低5%；跨省就醫(yī)的報(bào)銷比例降低10%，且需先行墊付后回江門醫(yī)保中心報(bào)銷。
（三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)管理）
1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
參保人需在江門市35家指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家作為主診醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院占比40%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供后續(xù)維持治療服務(wù)。
2.藥品與耗材目錄
納入醫(yī)保的靶向藥物數(shù)量增至87種，含12種國產(chǎn)創(chuàng)新藥；高值耗材如放射性粒子植入裝置報(bào)銷比例提升至85%。
3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與復(fù)查機(jī)制
每季度需提交治療進(jìn)展報(bào)告，連續(xù)2次未通過復(fù)查的暫停待遇，重新評(píng)估后可恢復(fù)。
政策通過精細(xì)化分層保障與病種擴(kuò)展，顯著減輕參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療資源合理使用，推動(dòng)分級(jí)診療落地。建議符合條件的參保人及時(shí)備案并關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院動(dòng)態(tài)調(diào)整。