2025年甘肅門特病申請條件包括：病種范圍、認(rèn)定材料、辦理流程、支付標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)審周期等五大核心要素。
2025年甘肅省門診特殊疾病（門特?。?strong>申請條件全面統(tǒng)一，適用于職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，覆蓋63種全省統(tǒng)一病種及部分地方增補病種，申請需提供有效身份證明、申請表、近半年相關(guān)病歷及檢查資料、副主任以上醫(yī)師診斷證明和診療計劃，辦理渠道以指定醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場認(rèn)定為主，審批時限不超過20個工作日，待遇享受無起付線，報銷比例職工85%、居民70%，部分重特大疾病報銷比例可達(dá)90%，復(fù)審周期依據(jù)病種不同分為長期、2年、3年、5年、10年不等。
一、申請基本條件
1. 參保身份
- 甘肅省職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且正常繳費。
- 異地長期居住人員可按規(guī)定辦理備案，享受同等門特病待遇。
2. 病種范圍
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一納入63種，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病伴有并發(fā)癥、甲狀腺功能亢進癥、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、腦血管病后遺癥、重癥肌無力、阿爾茲海默病、腦癱、癲癇、帕金森病、精神分裂癥、兒童孤獨癥、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、惡性腫瘤等。
- Ⅱ類病種：部分市州根據(jù)地方疾病譜與基金承受能力增補，如女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病等。
- 病種動態(tài)調(diào)整：依據(jù)省級政策及疾病譜變化適時調(diào)整。
病種分類 | 數(shù)量 | 主要病種舉例 |
|---|---|---|
Ⅰ類（全省統(tǒng)一） | 63種 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤、腦癱等 |
Ⅱ類（地方增補） | 5種 | 女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等 |
3. 申請材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。
- 近半年內(nèi)與所申請病種相符合的住院病歷或醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)體檢資料，門診病歷，相關(guān)檢查資料。
- 副主任以上醫(yī)師診斷證明及專科診療計劃。
- 部分病種需提供特定檢查報告（如基因檢測、影像學(xué)報告、實驗室數(shù)據(jù)等）。
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
身份證明 | 身份證/醫(yī)保電子憑證/社?？?/p> |
申請表格 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》 |
病歷與檢查資料 | 近半年住院病歷或定點醫(yī)院體檢資料、門診病歷 |
醫(yī)師證明與計劃 | 副主任以上醫(yī)師診斷證明+專科診療計劃 |
4. 辦理流程
- 辦理渠道：主要為現(xiàn)場辦理，部分市州開通線上辦理（如“甘肅醫(yī)?！盇PP、微信小程序）。
- 認(rèn)定機構(gòu)：參保地醫(yī)保部門指定的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（具體醫(yī)院名單由各市州公布）。
- 辦理時限：自受理申請起不超過20個工作日。
- 結(jié)果查詢：可在辦理醫(yī)院醫(yī)保窗口或縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢。
5. 復(fù)審與變更
- 復(fù)審周期：依據(jù)病種分為長期、2年、3年、5年、10年不等（如糖尿病伴并發(fā)癥長期，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年，強直性脊柱炎10年）。
- 病種變更：本年度未產(chǎn)生費用的病種可申請變更，需提交《病種變更申請表》，停止原病種待遇，享受新病種待遇。
二、待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷范圍
- 符合醫(yī)保目錄內(nèi)與門特病相關(guān)的藥品、檢查、治療、特殊材料等費用。
- 不予支付范圍：與認(rèn)定病種無關(guān)費用、住院期間門特費用、目錄外費用等。
2. 報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：85%（部分重特大疾病如惡性腫瘤、血液透析、器官移植抗排異等90%）。
- 居民醫(yī)保：70%（部分重特大疾病80%）。
- 年度限額：按病種設(shè)定，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。多種病種申報時，以最高病種限額+500元為累計上限。
病種舉例 | 職工報銷比例 | 居民報銷比例 | 職工年度限額（元） | 居民年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
高血壓（高危） | 85% | 70% | 5000 | 3000 |
糖尿病伴并發(fā)癥（3種及以上） | 85% | 70% | 7000 | 5000 |
惡性腫瘤門診治療 | 90% | 80% | 10000 | 10000 |
血液透析 | 90% | 80% | 80000 | 80000 |
器官移植抗排異治療 | 90% | 80% | 80000 | 80000 |
3. 長處方與結(jié)算
- 長處方管理：病情穩(wěn)定者可一次開具不超過12周用藥量，異地居住、60歲以上或行動不便者可適當(dāng)放寬。
- 費用結(jié)算：省內(nèi)“一站式”直接結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案，未直接結(jié)算可回參保地報銷。
2025年甘肅省門特病政策實現(xiàn)全省統(tǒng)一，覆蓋63種核心病種及部分地方增補，申請需身份證明、申請表、病歷資料、專科醫(yī)師證明，辦理便捷高效，待遇公平普惠，報銷比例職工最高90%、居民最高80%，復(fù)審周期科學(xué)合理，為長期慢病患者提供堅實保障。