45種（職工醫(yī)保）與46種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
2025年，山西省忻州市的門(mén)診特病（通常與慢性病合并稱(chēng)為“慢特病”）申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)遵循全省統(tǒng)一的政策框架。根據(jù)省級(jí)規(guī)定，自2025年起，全省統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門(mén)診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)以及部分保障制度，忻州市作為山西省的統(tǒng)籌地區(qū)，執(zhí)行此統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 。這意味著，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，其申請(qǐng)門(mén)診特病待遇所針對(duì)的病種及基本的認(rèn)定條件在全省范圍內(nèi)是一致的。具體的病種數(shù)量上，職工醫(yī)保執(zhí)行45種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則有46種 。參保人員需提供符合要求的醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療集團(tuán)組織專(zhuān)家依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，符合條件者可按規(guī)定享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇 。
一、 病種范圍與統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 2025年，山西省對(duì)全省門(mén)診慢特病的管理進(jìn)行了重大規(guī)范，核心是實(shí)現(xiàn)病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，這直接適用于忻州市。 1. 全省統(tǒng)一病種：山西省已確定了全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄。對(duì)于職工醫(yī)保，統(tǒng)一執(zhí)行45個(gè)病種；對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一執(zhí)行46個(gè)病種 。這一目錄涵蓋了如惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、糖尿病、高血壓（特定級(jí)別）等重大或長(zhǎng)期需要門(mén)診治療的疾病 。這意味著忻州市的參保人申請(qǐng)的病種必須在此省級(jí)目錄內(nèi)。 2. 統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：與病種目錄同步，全省也制定了統(tǒng)一的準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)。這確保了在山西省內(nèi)，包括忻州市，同一病種的認(rèn)定條件是相同的，提高了政策的公平性和可及性 。具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)會(huì)詳細(xì)規(guī)定申請(qǐng)?jiān)摬》N所需的臨床癥狀、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、病歷年限等醫(yī)學(xué)依據(jù)。 3. 待遇標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡期：雖然病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)已全省統(tǒng)一，但具體的待遇標(biāo)準(zhǔn)（如報(bào)銷(xiāo)比例、年度支付限額等）在2025年至2027年底為過(guò)渡期，由各市根據(jù)實(shí)際情況確定執(zhí)行 。忻州市參保人最終能報(bào)銷(xiāo)多少，還需參照忻州市在2025年公布的本地化待遇細(xì)則，但最終目標(biāo)是在2027年底前實(shí)現(xiàn)全省待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一 。
二、 申請(qǐng)流程與所需材料 申請(qǐng)門(mén)診特病待遇需要遵循特定的流程并提交完整的醫(yī)學(xué)證明材料。 1. 申請(qǐng)渠道：參保人員可以向其參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療集團(tuán)）提出申請(qǐng) 。隨著政策推進(jìn)，山西省已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病的網(wǎng)上申請(qǐng)認(rèn)定工作，未來(lái)線上辦理可能成為更便捷的選項(xiàng) 。 2. 核心申請(qǐng)材料：申請(qǐng)時(shí)必須提供能證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料。這通常包括： * 本人有效的居民身份證和社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。 * 與申請(qǐng)病種相關(guān)的二級(jí)及以上醫(yī)院的完整住院病歷復(fù)印件（通常要求加蓋醫(yī)院公章，且病歷時(shí)間有一定年限限制，例如三年內(nèi)）。 * 相關(guān)的診斷證明、近期的門(mén)診病歷以及支持診斷的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）。 3. 認(rèn)定程序：受理申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)組織醫(yī)療專(zhuān)家，依據(jù)全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核和認(rèn)定 。對(duì)于部分特定病種，如肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>，認(rèn)定工作已下放到定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者在該機(jī)構(gòu)確診后，只需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可，無(wú)需再進(jìn)行復(fù)審 。
三、 待遇享受與管理 成功認(rèn)定后，參保人可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店享受門(mén)診治療相關(guān)疾病的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。 1. 待遇享受：經(jīng)認(rèn)定的門(mén)診慢特病患者，在門(mén)診發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，將按照忻州市在2025年執(zhí)行的相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行結(jié)算，這通常意味著比普通門(mén)診更高的報(bào)銷(xiāo)比例和專(zhuān)門(mén)的年度支付限額。 2. 資格管理：門(mén)診慢特病的資格并非一勞永逸，可能需要定期復(fù)審以確認(rèn)病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn) 。參保人應(yīng)關(guān)注醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的復(fù)審?fù)ㄖ?3. 政策銜接：門(mén)診慢特病保障是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，其合規(guī)的個(gè)人自付費(fèi)用，可按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)的支付范圍，進(jìn)一步減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。
2025年山西忻州的門(mén)診特病申請(qǐng)，其核心在于遵循山西省統(tǒng)一制定的45種（職工）或46種（居民）病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。忻州市的參保人需準(zhǔn)備齊全的身份證、社?？?/strong>及相關(guān)的二級(jí)以上醫(yī)院的住院病歷、診斷證明等醫(yī)學(xué)資料，向參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過(guò)可能的線上渠道提出申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家認(rèn)定后，即可享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，具體的報(bào)銷(xiāo)水平將依據(jù)忻州市在省級(jí)框架下的具體規(guī)定執(zhí)行。