3類基礎(chǔ)材料、5項(xiàng)醫(yī)療證明、2份表格
2025年山西呂梁辦理門診特殊病種（門特）需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療記錄、申請(qǐng)表單等材料，具體需根據(jù)病種類型和醫(yī)保政策要求提供相應(yīng)文件，確保材料完整且加蓋有效公章。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
個(gè)人身份憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）
- 社保卡（需激活金融功能）
- 近期1寸紅底照片2張（部分病種需粘貼至申請(qǐng)表）
醫(yī)保關(guān)聯(lián)文件
材料類型 要求說(shuō)明 社?？◤?fù)印件 正反面復(fù)印，需清晰顯示卡號(hào) 醫(yī)保繳費(fèi)證明 部分地區(qū)要求提供近期繳費(fèi)記錄
二、醫(yī)療診斷與病史資料
確診證明文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（含病情分期、治療方案）
- 病理報(bào)告或影像檢查單（如CT、MRI，需原件或加蓋公章復(fù)印件）
完整病歷記錄
- 住院病歷：近2年內(nèi)出院小結(jié)、手術(shù)記錄（惡性腫瘤等需提供）
- 門診病歷：近3個(gè)月就診記錄，含用藥明細(xì)及醫(yī)師簽名
檢驗(yàn)報(bào)告
報(bào)告類型 時(shí)效要求 示例病種關(guān)聯(lián)性 血液化驗(yàn)單 1年內(nèi)有效 糖尿病、尿毒癥 病理切片 無(wú)時(shí)效限制 惡性腫瘤、良性腫瘤
三、申請(qǐng)表單與審批流程
填寫申請(qǐng)表格
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：由醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取，需責(zé)任醫(yī)師填寫并簽字
- 《特殊病種審批表》：二級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師填寫，加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章
提交與審核
- 材料遞交至呂梁市人民醫(yī)院醫(yī)保科（門診三樓A區(qū)），由專家小組評(píng)審
- 審核通過(guò)后發(fā)放《門診慢特病就診手冊(cè)》，次月生效
辦理門特的關(guān)鍵在于材料齊全且符合時(shí)效要求，建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)?？苹蛏绫＞?，避免因遺漏病歷資料或公章缺失導(dǎo)致反復(fù)提交。異地就醫(yī)患者需額外準(zhǔn)備參保地備案證明及費(fèi)用明細(xì)清單。