二級及以上定點醫(yī)療機構診斷證明、身份證、醫(yī)?？?、病歷資料、檢查檢驗報告、申請表

2025年陜西榆林辦理特殊病種需按要求提供個人身份及醫(yī)保憑證、醫(yī)療診斷材料、申請表格等核心資料，具體包括身份證原件及復印件、醫(yī)?？?/strong>原件及復印件、由二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明（需明確病種名稱及診斷依據(jù)）、完整的門診或住院病歷（含病程記錄、醫(yī)囑等）、與病種相關的檢查檢驗報告（如影像、病理、生化指標等），以及填寫完整的特殊病種申請表，部分情況可能需提供近期免冠照片。

一、基本身份與醫(yī)保憑證

1. 身份證

   需提供申請人本人有效身份證原件及復印件，復印件需清晰顯示個人信息及證件有效期，用于確認身份信息與申請主體一致性。

2. 醫(yī)?？?/strong>

   需提供醫(yī)?？?/strong>（或社?？ǎ┰皬陀〖?，復印件需包含醫(yī)保賬戶信息，用于關聯(lián)醫(yī)保待遇及后續(xù)報銷結算。

二、醫(yī)療診斷核心材料

1. 診斷證明

   由二級及以上定點醫(yī)療機構開具，需明確診斷疾病名稱、診斷依據(jù)（如癥狀、檢查結果），并加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師簽字。

2. 病歷資料

   需提供近半年內(nèi)完整的門診病歷或住院病歷復印件，包含病歷首頁、病程記錄、治療方案、出院小結等，需加蓋醫(yī)院病案管理部門印章。

3. 檢查檢驗報告

   根據(jù)病種類型提供相關檢查報告，如惡性腫瘤需病理診斷報告、影像學檢查報告（CT/MRI等）；尿毒癥需腎功能檢查報告、透析記錄；糖尿病并發(fā)癥需糖化血紅蛋白、眼底檢查報告等。

三、申請表格與輔助材料

1. 特殊病種申請表

   填寫《門診慢特病病種待遇認定申請表》，內(nèi)容包括個人基本信息（姓名、身份證號、聯(lián)系方式）、申請病種名稱、病情簡述、就診醫(yī)院等，需申請人簽字確認。

2. 免冠照片

   部分情況需提供近期一寸免冠彩色照片2-3張，用于制作特殊病種就醫(yī)憑證（具體數(shù)量以當?shù)蒯t(yī)保部門要求為準）。

四、不同病種補充材料對比表

辦理特殊病種時，建議提前通過當?shù)蒯t(yī)保部門或醫(yī)院醫(yī)保窗口確認材料清單及格式要求，確保資料齊全、真實有效，避免因材料缺失延誤申請。提交后可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構查詢審核進度，認定通過后次月起即可享受相應醫(yī)保待遇。