符合條件的參保人員需提供相應(yīng)診斷證明、病歷、檢查及化驗報告等資料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，方可享受相關(guān)待遇。
山西省將治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重且適合門診治療的 46 種疾病，納入門診慢特病病種范圍，分為門診特殊疾病和門診慢性病。申請?zhí)厥獠》N特藥，首先參保人員需為山西省基本醫(yī)療保險參保人，且處于正常參保狀態(tài)。所患疾病需符合山西省規(guī)定的門診慢特病病種范圍，即上述 46 種疾病。要提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病歷資料，如出院記錄、診斷證明、檢查檢驗報告等，以此證明所患疾病及病情程度達到規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
一、參保狀態(tài)要求
參保人員必須在山西省參加基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且當(dāng)前參保狀態(tài)正常，不存在欠費等異常情況。若參保狀態(tài)不正常，需先按規(guī)定補繳費用或處理異常情況，恢復(fù)正常參保后，才具備申請資格。例如，因工作變動導(dǎo)致職工醫(yī)保斷繳的人員，需及時補繳欠費，確保醫(yī)保待遇不受影響，之后方可申請?zhí)厥獠》N特藥。
二、病種范圍規(guī)定
山西省統(tǒng)一規(guī)定了 46 種門診慢特病病種范圍，具體如下：
- 門診特殊疾病：包含惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性病：有糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病 3 - 5 期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓 3 級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征 (舍格倫)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病。參保人員所患疾病必須在上述規(guī)定的病種范圍內(nèi)，才可以申請?zhí)厥獠》N特藥。若所患疾病不在此范圍內(nèi)，則無法申請。
三、病歷資料要求
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，明確診斷參保人員所患疾病。例如，對于惡性腫瘤患者，診斷證明需明確腫瘤的類型、分期等關(guān)鍵信息。
- 病歷資料：包括住院病歷復(fù)印件（若有住院治療經(jīng)歷）或詳細的門診病歷。住院病歷應(yīng)涵蓋入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、出院小結(jié)等內(nèi)容；門診病歷需記錄患者的癥狀、體征、診斷過程、治療方案及隨訪情況等。以糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）患者為例，病歷中應(yīng)詳細記錄血糖監(jiān)測結(jié)果、并發(fā)癥的相關(guān)檢查及診斷情況。
- 檢查檢驗報告：與所患疾病相關(guān)的近期檢查檢驗報告，如血液檢查、影像學(xué)檢查（如 CT、MRI、X 光等）、病理檢查報告等。這些報告需能證明患者的病情程度符合對應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。比如，尿毒癥透析患者需提供腎功能檢查報告，顯示腎小球濾過率、血肌酐等指標(biāo)達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
只有同時滿足參保狀態(tài)正常、所患疾病在規(guī)定病種范圍以及提供符合要求的病歷資料這三個條件，參保人員才有資格申請 2025 年山西特殊病種特藥。申請時，務(wù)必確保提供的資料真實、準(zhǔn)確、完整，以順利通過審核，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
