38種病種，線上線下雙通道辦理，一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效
2025年河南洛陽(yáng)門診特殊病種辦理需先確認(rèn)病種范圍（共38種），根據(jù)病種類型選擇集中認(rèn)定或非集中認(rèn)定，通過(guò)線上“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，審核通過(guò)后領(lǐng)取《特殊疾病門診就診卡》，即可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、認(rèn)定范圍與病種分類
1. 覆蓋病種
納入門診特殊病種保障的共38種疾病，包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓?、笃凇㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。其中，惡性腫瘤、腎衰透析、器官移植等9種疾病為隨時(shí)認(rèn)定病種，其余病種按季度或半年集中認(rèn)定。
2. 病種分類與認(rèn)定方式
| 認(rèn)定類型 | 病種范圍 | 辦理頻率 | 指定認(rèn)定醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 非集中認(rèn)定 | 惡性腫瘤、腎衰透析、器官移植術(shù)后、精神病、結(jié)核病等 | 每月1次（隨時(shí)申請(qǐng)） | 精神類：洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院；結(jié)核?。郝尻?yáng)市職業(yè)病防治所；丙肝：市中心醫(yī)院、科大一附院 |
| 集中認(rèn)定 | 糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、風(fēng)濕類疾病、肝硬化失代償?shù)?/td> | 每季度第2個(gè)月（2、5、8、11月） | 河科大二附院、市第一人民醫(yī)院、東方醫(yī)院等指定醫(yī)院 |
二、辦理?xiàng)l件與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；
- 確診屬于38種門診特殊病種范圍，需長(zhǎng)期門診治療。
2. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社保卡原件及復(fù)印件、近期1寸免冠照片1張；
- 醫(yī)療材料：二級(jí)乙等以上醫(yī)院出具的住院病歷復(fù)印件（含檢查報(bào)告、病理單）、診斷證明（6個(gè)月內(nèi)有效）；
- 特殊材料：精神病患者需提供洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院等指定醫(yī)院病歷，結(jié)核病需提供市職業(yè)病防治所診斷證明。
三、辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
- 平臺(tái)入口：通過(guò)“河南醫(yī)保”微信/支付寶小程序、“河南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”官網(wǎng)進(jìn)入“門診慢特病申報(bào)”模塊；
- 操作步驟：填寫(xiě)個(gè)人信息→選擇病種→上傳病歷/診斷證明等材料→提交審核（8個(gè)工作日內(nèi)短信通知結(jié)果）；
- 結(jié)果查詢：審核通過(guò)后，可在線下載電子《特殊疾病門診就診卡》，或到選定醫(yī)院打印實(shí)體卡。
2. 線下辦理
- 非集中認(rèn)定病種：
- 攜帶材料到市中心醫(yī)院、科大一附院等定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦填寫(xiě)《認(rèn)定表》；
- 醫(yī)院初審后提交醫(yī)保局，專家每月集中評(píng)審；
- 次月5日后到醫(yī)院領(lǐng)取就診卡。
- 集中認(rèn)定病種：
- 每季度第2個(gè)月（2、5、8、11月）到市社保局二樓31-32號(hào)窗口登記；
- 按通知參加集中體檢（部分病種需指定醫(yī)院體檢，如風(fēng)濕類疾病在河科大二附院）；
- 體檢后次月15日查詢結(jié)果，通過(guò)者領(lǐng)取就診卡。
四、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：在職人員80%，退休人員85%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：統(tǒng)一為80%；
- 農(nóng)村貧困人口：15個(gè)指定病種報(bào)銷比例提高至85%。
2. 支付限額與有效期
- 限額管理：按病種設(shè)定年度報(bào)銷限額，如糖尿病并發(fā)癥約3500元/年，惡性腫瘤放化療約10萬(wàn)元/年；
- 有效期：除部分短期治療病種（如丙肝干擾素治療）外，一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效，無(wú)需定期復(fù)審。
3. 就醫(yī)結(jié)算
- 持《特殊疾病門診就診卡》在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；
- 異地就醫(yī)需提前辦理異地備案，按洛陽(yáng)本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：住院病歷、檢查報(bào)告需為6個(gè)月內(nèi)有效文件；
- 定點(diǎn)變更：每年可變更1次定點(diǎn)醫(yī)院，通過(guò)“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧蛏绫＞执翱谵k理；
- 咨詢渠道：撥打醫(yī)保熱線12393或到市社保局二樓服務(wù)大廳查詢進(jìn)度。
參保人員可根據(jù)自身病種類型選擇合適的認(rèn)定方式，通過(guò)線上平臺(tái)提交材料可大幅縮短辦理時(shí)間。完成認(rèn)定后，務(wù)必在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以確保醫(yī)保待遇正常享受。