《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》、近3個(gè)月完整病歷、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件、1-2張1寸免冠照片
2025年四川巴中地區(qū)辦理門診特殊病種認(rèn)定需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表及輔助材料四類核心文件，材料需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新規(guī)范要求。
一、基礎(chǔ)身份材料
個(gè)人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件：需在有效期內(nèi)，復(fù)印件需清晰顯示正反面信息。
- 醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證：實(shí)體卡需復(fù)印正反面，電子憑證需打印帶有二維碼的官方認(rèn)證頁面。
照片材料
1寸免冠白底證件照：2張（部分區(qū)域支持電子版上傳），需為6個(gè)月內(nèi)拍攝。
二、醫(yī)療證明材料
診斷及病歷文件
- 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明：明確標(biāo)注疾病名稱及ICD-11編碼（2025版），加蓋醫(yī)院公章。
- 近3個(gè)月完整病歷：包含門診記錄、住院小結(jié)、用藥清單，需加蓋醫(yī)院病案室騎縫章（ ）。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
- 關(guān)鍵指標(biāo)報(bào)告：如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%的檢測(cè)單；腫瘤患者需病理學(xué)或影像學(xué)報(bào)告。
- 出院小結(jié)復(fù)印件：若近期住院治療，需提供詳細(xì)出院記錄。
| 病種類型 | 必交檢查項(xiàng)目 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 血糖檢測(cè)單、糖化血紅蛋白報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi)兩次不同日期檢測(cè)結(jié)果 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或CT/MRI影像 | 需標(biāo)注腫瘤分期及治療方案 |
| 慢性腎病 | 腎功能檢查、尿蛋白定量報(bào)告 | 需包含腎小球?yàn)V過率（eGFR）數(shù)據(jù) |
三、申請(qǐng)及輔助文件
《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》
由主治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，一式兩份。
專家評(píng)估意見（部分病種）
需提交多學(xué)科會(huì)診記錄或?qū)？茖＜液炞执_認(rèn)的治療必要性說明。
辦理過程中需注意：材料復(fù)印件需與原件一致，缺失關(guān)鍵文件可能導(dǎo)致審核延遲；建議提前通過“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”線上預(yù)審?fù)ǖ篮蓑?yàn)材料完整性。最終認(rèn)定結(jié)果可通過醫(yī)保服務(wù)大廳或線上平臺(tái)查詢，通過后即可享受門診特殊病種醫(yī)保報(bào)銷待遇。